老年精神科 护理查房记录

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1、老年精神科护理查房记录地点：204活动室病区：204病区主查人：A护士（N3、总专业护士）指导者：科护士长（N4、）参加人员：见附表记录人：B护士查房目的：通过案例学习老年痴呆症的相关知识；运用护理程序进行护理；认知功能训练内容及情况纪要：场景：204活动室主查人A护士：今天是老年精神科204、205病区主查，其他病区观摩学习，老年痴呆是老年精神科特有的疾病，为了了解其相关知识，今天运用PBL方法进行查房，现请责任护士介绍患者病情。                C护士：XX床患者病人，女性，77岁，患者因“渐起记忆力减退16年，冲动打人2年余”于2014年X月X

2、日以阿尔茨海默病第2次收住院。患者于16年前无明显诱因渐出现记忆力下降，做事易忘记，经常找不到自己的东西，把水壶烧干、菜烧焦，生活自理能力下降。近两年患者病情加重，渐出现敏感多疑，怀疑有人偷其东西，怀疑女儿丈夫害她，怀疑自己的丈夫和别的女人有关系，乱发脾气，和丈夫吵架，打丈夫，于2013年X月27日在我院治疗好转出院。出院后患者未坚持服药，病情加重，表现记忆差，日常自理能力需要人协助，脾气暴躁，在家怀疑丈夫，常无故打骂丈夫，患者女儿将其送到养老院，患者在养老院打人，家人无法管理再次送入我院治疗。既往史：卵巢肿瘤、慢性支气管炎。入院时体检：T:36.5℃P:74次/

3、分R：18次/分BP:150/90mmHg。目前诊断：1.阿尔茨海默病（混合型）2.多发腔隙性脑梗死3.卵巢肿瘤术后异常检查：10月11日：腹部彩超示轻度脂肪肝；10月14日：头颅磁共振平扫：1.多发腔隙性脑梗死2.脑白质病3.脑萎缩；11月5日：血细胞分析：中性粒细胞百分比85.4%，白细胞计数17.58*10^9/L，急诊生化2：葡萄糖8.84mmol/L，胸部CT：1.两肺纹理增多2.右中上肺多发高密度影，陈旧性病灶可能，占位待排；11月14日：生化组合肝功能：胆碱酯酶432U/L，脂蛋白相关磷脂酶279ug/ml；12月26日：血生化：葡萄糖7.24mmo

4、l/L。目前主要治疗：一级护理、普食、监测血压QD、口服奥氮平2.5mgQN；美金刚10mgQN；德巴金250mgQN；哈伯因100ugBID；银杏叶片1片TID；思考林0.1gTID；水飞蓟宾葡甲胺片200mgBID，联合超声药物导入治疗、脑电治疗、中频脉冲电治疗目前主要病情：患者病情基本稳定，治疗配合。记忆力差，刚讲过的话转身就忘，经常在病房内找自己的东西，计算差，理解判断能力下降。命名性失语，经常指着东西叫不出名字。目前对时间、人物、地点定向障碍，无自知力。有时认为有人拿了自己的东西。饮食、睡眠好，大小便正常。目前主要护理诊断：1、语言交流障碍 2、潜在的出

5、走 3、潜在的受伤 4、自理能力下降 老年精神科护理查房记录地点：204活动室病区：204病区主查人：A护士（N3、总专业护士）指导者：科护士长（N4、）参加人员：见附表记录人：B护士查房目的：通过案例学习老年痴呆症的相关知识；运用护理程序进行护理；认知功能训练内容及情况纪要：场景：204活动室主查人A护士：今天是老年精神科204、205病区主查，其他病区观摩学习，老年痴呆是老年精神科特有的疾病，为了了解其相关知识，今天运用PBL方法进行查房，现请责任护士介绍患者病情。                C护士：XX床患者病人，女性，77岁，患者因“渐起记忆力减退16

6、年，冲动打人2年余”于2014年X月X日以阿尔茨海默病第2次收住院。患者于16年前无明显诱因渐出现记忆力下降，做事易忘记，经常找不到自己的东西，把水壶烧干、菜烧焦，生活自理能力下降。近两年患者病情加重，渐出现敏感多疑，怀疑有人偷其东西，怀疑女儿丈夫害她，怀疑自己的丈夫和别的女人有关系，乱发脾气，和丈夫吵架，打丈夫，于2013年X月27日在我院治疗好转出院。出院后患者未坚持服药，病情加重，表现记忆差，日常自理能力需要人协助，脾气暴躁，在家怀疑丈夫，常无故打骂丈夫，患者女儿将其送到养老院，患者在养老院打人，家人无法管理再次送入我院治疗。既往史：卵巢肿瘤、慢性支气管炎。

7、入院时体检：T:36.5℃P:74次/分R：18次/分BP:150/90mmHg。目前诊断：1.阿尔茨海默病（混合型）2.多发腔隙性脑梗死3.卵巢肿瘤术后异常检查：10月11日：腹部彩超示轻度脂肪肝；10月14日：头颅磁共振平扫：1.多发腔隙性脑梗死2.脑白质病3.脑萎缩；11月5日：血细胞分析：中性粒细胞百分比85.4%，白细胞计数17.58*10^9/L，急诊生化2：葡萄糖8.84mmol/L，胸部CT：1.两肺纹理增多2.右中上肺多发高密度影，陈旧性病灶可能，占位待排；11月14日：生化组合肝功能：胆碱酯酶432U/L，脂蛋白相关磷脂酶279ug/ml；12

8、月26日：