口腔科种植病历范本

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1、口腔种植病历姓名：________性别:________年龄:________民族:________职业:________工作单位:________________电话:________________家庭住址:________________手机:________________初次就诊时间:________________一期手术时间:________________二期手术时间:_______________修复完成时间:________________复查时间：_______________、________________、________________。病人

2、基本情况是否有以下疾病：※心血管[]心脏病[]血压（高压/低压:________）[]血液疾病※肝肾[]肝病[]肾脏疾病※内分泌[]糖尿病[]肾上腺皮质功能异常[]甲状腺机能异常※骨[]炎症[]肿瘤或囊肿[]骨质疏松※传染病[]肝炎[]结核[]艾滋病※不良习惯[]吸烟[]嗜酒※其它________近两年是否曾住院治疗：[]是[]否若有，请详述：__________________________________________________________最近是否每天服用药物：[]是[]否若是，请列出药物名称和用量：___________________________

3、_________________现在是否在怀孕或者月经期：[]是[]否是否有大量出血史或刷牙时出血：[]是[]否缺失牙情况※牙齿缺失原因[]外伤脱落[]外伤拔除[]龋坏拔除[]牙周病拔除[]尖周病拔除[]其它※牙齿缺失的时间：_______________※做过何种修复：[]固定桥修复[]活动修复[]种植修复[]未做过要求做种植义齿修复的目的：[]希望把义齿做成固定的[]希望改善义齿的咀嚼效率[]希望改善义齿的美观效果[]希望改善发音患者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________想获取更多

4、内容关注公众号：暖南说酱第1页手术前检查口外检查※面形________※张口[]正常[]受限____度[]____侧偏斜※颞颌关节情况[]正常[]弹响[]绞锁[]疼痛口内检查※口内卫生[]良[]中[]差※缺牙_____________________龋齿_____________________龋补_____________________残根_____________________残冠_____________________松动_____________________※咬颌[]正常[]深覆颌[]切颌[]反颌[]开颌[]深覆盖※牙周情况[]牙龈炎__________

5、[]牙周炎__________※口腔黏膜情况[]正常[]粘膜病__________※X光照片检查·种植区评估口腔全景片____________口腔CT____________骨质密度：[]良好[]一般[]疏松可用骨高度____________________________________________________宽度____________________________________________________牙龈厚度[]厚(>3mm)[]中(1-3mm)[]薄(<1mm)※模型研究近远中向距离____________颌龈向距离____________颊(

6、唇)颚(舌)向距离____________手术模板____________※术前治疗[]洁治____________[]龋补____________[]牙周手术____________[]其它____________※实验室及其它辅助检查：________________________________________________医师签字：____________日期：____________治疗方案初步设计※手术计划____________________________________________________________________________

7、____________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________※修复计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________