新生儿出生后呼吸困难相关疾病 (妇幼)

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1、新生儿出生后呼吸困难华中科技大学附属同济医院刘伟定义新生儿出生建立正常呼吸后呼吸急促（持续＞60～70次／min）慢（＜30次／min）节律不整、周期性呼吸、呼吸暂停呼吸辅助肌动作明显（三凹征、点头呼吸或鼻翼扇动等）病因呼吸系统疾病循环系统疾病中枢神经系统疾病呼吸系统上呼吸道阻塞鼻及鼻咽部鼻后孔闭锁、鼻腔水肿口腔巨舌畸形颈部先天性甲状腺肿、先天性颈部水囊肿喉部喉部囊肿、软化、声带麻痹、声门下狭窄气管软化、狭窄、气管食管瘘肺部疾病NRDS急性肺损伤、呼吸窘迫综合症（ARDS

2、）新生儿暂时性呼吸困难（湿肺）新生儿肺炎气胸肺出血先天性膈疝乳糜胸新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）——肺透明膜病早产儿呼吸困难的常见疾病新生儿死亡的首要病因－死亡率50%-70%本质—PS原发性合成不足易感因素早产儿剖宫产糖尿病孕妇的婴儿窒息男婴人类肺发育分期4wks7wks17wks28wks36wks出生3yrs胚胎期假腺体期小管期囊泡期肺泡期胎儿肺发育与肺表面活性剂分泌胚胎期（3-6周）发育的最初阶段“肺芽”假腺体期（7-16周）支气管完全形成，形成16-25级气道至

3、终末支气管小管化期（17-28周）出现肺泡囊肺泡细胞分化成Ⅰ型细胞和Ⅱ型细胞20周后逐渐开始分泌表面活性物质囊泡化期（28周-36周）肺泡囊在肺泡管呈簇状形成表面活性物质产生加快，进一步成熟(出生100mg/kg)肺泡期（36周-3岁）胎儿肺表面活性剂产生与胎龄关系PS含量(mg/kg体重)10090807040周足月儿(100mg/kg)6050<32周早产儿40(10mg/kg)3020100283236401岁2岁3岁胎龄28周胎龄(周)-出生后年龄(岁)发病率与胎龄密切相关胎龄(周)NRD

4、S发病率2690％2880％3070％3255％3425％3612％373％401-2%临床表现出生时或生后＜6小时发病气急、呻吟、青紫、呼吸困难进行性加重生后2-3d极期，低氧性呼吸衰竭而死亡3-4d病情开始改善血气分析可提示病情严重性低氧血症、高碳酸血症、酸中毒确诊：胸片胸部X线典型的毛玻璃样改变和支气管充气征，重者整个肺可呈“白肺”改变。急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS)1967年Ashbaugh等首次描述，ARDS是ALI的严重形式。由多种原因引起的肺毛细血管内皮

5、细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低氧性呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。常见危重急症，死亡率极高（40％～60%）。急性肺损伤分类直接肺损伤和间接肺损伤两类新生儿间接肺损伤最常见高危因素围生期窒息、败血症直接肺损伤最常见高危因素MAS、重症肺炎其他高危因素高浓度氧、呼吸机相关性肺损伤等急性期病理学改变肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增加,广泛严重的肺泡损害和间质性肺水肿肺泡腔内大量炎性细胞浸润,Ⅰ型肺泡上皮

6、细胞坏死、脱落，基底膜裸露富含蛋白的炎性渗出物沉积→形成透明膜肺泡及小气道陷闭,微小肺不张广泛炎性细胞浸润，肺水肿以及透明膜形成（HE染色，×100倍）（HE染色，×400倍）发病机制中心环节是多种损伤因素导致的瀑布式炎症级联反应，全身炎性反应在肺部的突出表现PMN细胞因子氧中毒机械损伤等介导的肺损伤发病机制致病因素AM激活促炎因子↑PMNIL–8、IL–6黏附分子、受体抗炎因子↓脱颗粒失活性氧＋蛋白水解酶＋细胞毒素衡级联炎症反应肺血管内皮和肺泡上皮受损肺泡－毛细血管屏障功能受损PS↓→透

7、明膜形成→肺不张肺水肿肺血管收缩、微血栓形成肺内分流死腔样通气低氧血症、肺动脉高压临床特征急性起病，肺损伤12-48h内发生，呼吸窘迫症状出现较迟严重、顽固低氧血症→常规吸氧难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影无心功能不全证据临床特征胎龄＜39周者RDS发生率、死亡率明显↑并发PPHN、低血压、气漏较

8、多PPHN通常比较严重，青紫明显治疗较原发性RDS差起病较晚者，肺部渗出严重应用PS后被血浆蛋白抑制常需多次用药，剂量偏大新生儿ALI/ARDS诊断标准急性起病PaO2/FiO2之比<300mmHg(ALI)或<200mmHg(ARDS)X线胸片显示双肺浸润影伴肺水肿改变超声心动图检查无左房高压的表现胎龄大于34周,有明确的诸如败血症或MAS等病史除外原发性肺表面活性物质缺乏者Demirakca,1996。参照1994年NA