国家食品安全抽样检验抽样单

《国家食品安全抽样检验抽样单》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号：№任务来源任务类别□监督抽检□风险监测单位名称区域类型□城市□乡村□景点单位地址省（区、市）地区（市、州、盟）县（市、区）乡（镇）被抽样单位信息法人代表年销售额万元营业执照号联系人□流通许可证□餐饮服务许可证电话传真邮编生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）流通环节：□农贸市场□菜市场£批发市场£商场□超市□小食杂店□网购£其他（）抽样地点餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）食堂（□机关食堂□学校／托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）

2、□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）样品来源□加工/自制□委托生产□外购□其他样品属性□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品样品类型□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂□食品相关产品□其他（）样品名称商标样品信息□生产/□加工/□购进日期年月日规格型号样品批号保质期执行标准/技术文件质量等级生产许可证编号单价是否出口£是£否抽样基数/批量抽样数量备样数量(含备样)样品形态□固体□半固体□液体□气体包装分类□散装□预包装（标称）生生产者名称产者信息生产者地址联系电话（标称

3、）样□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭寄、送样品截止日期品储存条件□其他（）寄送样品地址抽样样品□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋抽样方式□无菌抽样包装□其他（）□非无菌抽样抽样单位单位名称地址信息联系人电话传真邮编备注被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议抽样人（签名）：被抽样单位签名（盖章）：抽样单位（公章）：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联留承检单位，第二联留实施抽样的食品药品监督管理局，第三联交被抽样单位。抽样单编号：抽样人签字：国家食品安全抽样检验封条被抽样单位签字/盖章：年月日（抽样单位盖章）