医用三氧治疗知情同意书

《医用三氧治疗知情同意书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、兰山区方城中心卫生院医用三氧（臭氧）治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，可以配合进行医用三氧（臭氧）治疗。医用三氧（臭氧）在国外尤其在欧洲等地临床应用已有近50年的历史。主要应用于创伤及皮肤溃疡的愈合、脑卒中、溃疡性结肠炎、风湿性疾病、关节疾病及抗自由基防衰老治疗。该治疗方法具有安全、无副作用，疗效得到肯定。三氧（臭氧）治疗可迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，还可大大提高血氧饱和度，改善血液循环，促使组织的供氧状况得到改善，有利于细胞功能的恢复。三氧（臭氧）能改善血液的结构，增加

2、红细胞的弹性，并增加身体组织的氧供应。三氧（臭氧）与血液混合后即生成氧气和过氧化氢。过氧化氢作为一个重要的信使能激活人体自身免疫系统，从而在体内引发一系列化学反应，提高免疫功能。三氧（臭氧）还能改变血液中血小板的聚合方式，使机体内有血栓的地方得到缓解，过氧化氢能改变血栓的结构而使血栓解体。三氧（臭氧）能氧化并去除粘附在血管壁上的色斑等脂肪物质，使血管弹性增加。三氧（臭氧）疗法的适应症：1.心脑血管疾病，如：脑梗死、脑栓塞、脑出血、动脉栓塞、动脉粥样硬化、雷诺氏症、心律不齐、冠心病、低血压；2.皮肤病：如：痤疮、湿疹、皮炎、牛皮癣、坏疽

3、、带状疱疹；3.外科，如：烧伤、烫伤、糖尿病溃疡、慢性迁延性伤口、放射性皮炎或溃疡等各种原因引起的创伤；4.呼吸系统疾病，如：肺气肿、哮喘、支气管炎、慢性肺病；5.代谢免疫性疾病，如：糖尿病、变态反应性疾病、关节炎、脚气、风湿病、风湿性关节炎、慢性退化性疾病、超敏性反应、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、克隆性疾病；6.感染性疾病，如：憩室炎、腺病毒感染、疟疾、艾滋病、脑炎、脑脊髓炎、子宫内膜炎、腮腺炎、EB病毒感染、尖锐湿疣、痛风、念珠菌感染、沙门氏菌感染、蜂窝组织炎、葡萄球菌感染、巨细胞病毒感染性疾病、梅毒、登革热、盆腔炎症；7.肿瘤，

4、如：恶性黑色素瘤、白血病、毛白血病、淋巴瘤、骨肉瘤、各种类型的肿瘤，还用于放化疗增敏、术后恢复、控制复发；8.其他，如：慢性疼痛、老年性痴呆、阿迪森病、偏头痛、肌萎缩性侧索硬化单核细胞增多症、闭经、多发性硬化症、肌痛、食物中毒、帕金森病、青光眼、前列腺增生、瘫痪、急重症、输卵管积血、肝硬化、结肠炎、肝功能衰竭、耳鸣、溃疡等疾病。禁忌症：1.蚕豆病（葡萄糖6—磷酸脱氢酶缺乏症）2.甲亢（未控制者）3.镰状细胞贫血4.临床用激酶类药物（尿激酶、链激酶、蚓激酶）5.高度过敏体质等。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下三氧（臭氧）治疗可能发生的

5、一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的问题根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险

6、或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日患者知情选择：本人已认真阅读了以上内容。主管医生已经详细的解释了以上治疗的风险和可能出现的不良反应。本人已了解三氧（臭氧）治疗的目的、过程以及本同意书的全部内容。经过慎重考虑，本人自愿接受医用三氧（臭氧）治疗，并自愿承担治疗过程中所出现的风险。l

7、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日