医院感染管理质量考核自查评分标准

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1、医院感染管理质量考核自查评分标准（每月一次）科室：检查者：检查日期：总分：项目检查标准考核细则得分扣分原因组织管理10分（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。（3）建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料（4)定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。参加院感知识培训人数＞2/3.（5）消毒效果检测报告整洁、齐全（6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料查看资料1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，2、未建文档本扣

2、2分，3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分，无菌技术20分（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配（3）正确使用无菌持物钳，干筒每4小时更换一次，注明开启时间（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间。（5

3、）酒精、碘酒（碘伏）、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过3天，消毒液每周二、五更换，容器每周灭菌二次。（6）进入治疗室必须穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区，无菌盘应注明铺盘日期、时间，并签名。（7）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入。（8）操作前后必须洗手，如：洗手－换药、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）实地查看一项不合要求扣2.5分消毒隔离30分（1）治

4、疗室、换药室（特治室）/监护室等每日湿式清扫，并消毒，记录规范；紫外线灯管每周擦拭，保持清洁，并记录。（2）各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录（3）治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒，连续使用呼吸机时，湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换，其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒（5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚，实地查看，查看记录一项不合要求

5、扣3分（6）可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污与保湿（7）急救车内药品、物品及器械放置有序，处于完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存放个人物品（8）晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹（9）按要求进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服（10）拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（11）收治具有传染性疾病病人时，隔离标识清楚，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。标准防护10

6、分（1）工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品（2）工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（4）工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理（5）发生职业暴露24小时内填表上报，HIV感染2小时内上报每项不合格扣1分抗菌药物使用10分（1）执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率住院部控制在60%以下、门诊20%以下（2）严格执行围手术期用药：术前0.5－2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂，1类切口

7、术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。（3）感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药，送检率大于30%（4）发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物查看病例，一项不合要求扣2.5分感染监测10分（1）感染病例监测：建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报院感科，暴发病例及时报告，（2）消毒灭菌监测：各项检测达标：空气检测、物体表面检测、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册（3）指标完成情况：医院感染发病率

8、≤8%、无菌手术切口感染率≤1.5%、医院感染漏报率≤20%、消毒灭菌合格率100%每项不合格扣1分医疗废物10分（1）分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结，每年一总结（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物查看