入院评估填写说明

《入院评估填写说明》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、护理评估表填写说明一、入院护理评估表:1、评估对象：所有新入院病人。2、项目填写说明：1）既往史：无既往史填写“无”。2）生命体征：准确填写入院时所测数值。3）神志：按照病人入院当时情况准确填写，有意识障碍者，须检查瞳孔变化，并填写相应栏目。4）自理能力：按照《Barthel指数评分表》进行评估，填写评估结果。5）皮肤情况：压疮选项填报“高危”者，必须与“Waterlow压疮危险因素评估表”评分结果相符；对带入的压疮患者，不再填写入院评估中的“Waterlow压疮危险因素评估表”，并按“压疮管理考核标准”相关项目执行。6）饮食：按入院医嘱填写。7）睡眠情况：服镇静剂者，必须进行跌

2、倒危险因素评估。8）心理情况：通过询问、观察，综合评价后填写结果。3、特殊说明：新病人入院评估一般在当班完成，最长不超过24小时；危重病人必须在当班完成。二、Waterlow压疮危险因素评估表：1、评估对象：符合下列任意一条者必须评估：1）年龄≥70岁；2）神志评价为意识模糊及以上程度者；43）肢体活动评价为无力或障碍者；4）营养状况差；5）低蛋白水肿；6）危重病人；7）恶液质；8）高度衰弱；9）大小便失禁；10）皮肤状况差2、项目填写说明：1）营养状况栏：“不确定”指病人不了解消瘦前体重，但感觉体重明显下降；2）运动能力栏：①“限制的”：指术后病人短期内未苏醒、行肢体手术或肢体

3、活动受限的病人；②“卧床”：指绝对卧床休息的病人；③“轮椅”:此项可忽略不计；3、特殊说明：1)再次评估时间为：手术时间>2小时、发生病情变化、高危压疮/压疮病人转科、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身的病人及时进行评估；2)评分为“0”的项目填写“0”；3）“压疮管理考核标准”相关内容：评分>10分<20分（内科系统科室≤15分），在“压疮统计本”上登记并通过“班情交接记录表”4进行交接；评分>15分在“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标表”上登记并重点交接；评分≥20分（内科系统科室>15分），除在“压疮统计本”上登记，通过“班情交接记录表”进行交接外，还应填写“Wat

4、erlow压疮危险因素及压疮评估登记表”（简称“登记表”）一式两份，一份留科室，一份上报护理部；虽评分<20分，但压疮风险较大者按分值≥20分要求执行。4）压疮危险因素评估表中的高危人群：年龄≥70岁、神经系统疾患、肥胖、身体衰弱、营养不良、发热、水肿、疼痛、石膏固定、大小便失禁、手术时间大于2小时、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身的病人等。三、Morse跌倒危险因素评估量表：1、评估对象：入院时符合下列七条中任意一条必须做评估。1）年龄≥70岁；2）意识障碍者；3）视力障碍者；4）活动障碍者；5）睡眠障碍者；6）服用影响意识或活动的药物者；7）体质虚弱者。2、项目填写说明：1

5、）近三个月有无跌倒：指不明原因跌倒，不包括外界因素导致的偶然跌倒；近三个月有眩晕史者评分等同于三个月有跌倒史者。2）多于一个疾病诊断：大于、等于两个及以上疾病诊断均为15分。3）院前4接受药物治疗：指接受血管活性药、镇静安眠药、降糖药、降压药、抗精神病药、抗抑郁症药、抗癫痫药、利尿药、止痛药、散瞳药、氨基糖甙类抗菌药如阿米卡星等药物治疗。4）精神状态：抽搐、躁动不安、意识障碍等属于无控制能力。3、特殊说明：1）零风险（0-24分）：采取一般措施；2）低度风险（25-45分）：采取标准防止跌倒措施；3）高度风险（＞45分）：采取高危险防止跌倒措施；4）评分＞45分，填写“科室危重及

6、高风险患者护理质量日常监测指标单”。5）孕妇、既往有癫痫病、眩晕、跌倒史者、双盲、年龄≤3岁者属高度风险（＞45分），直接进入高风险监测及防护。6）以上所指变化或病情变化者，须再次评估。四、管路评分表：1、评估对象：入院时或入院后的置管病人、置管病人发生病情变化时以及使用特殊药物（如：镇静剂等）均须做评价；2、项目填写说明：留置时间过长：指超过所置管路留置的一般时间；3、特殊说明：评分≥4分，填写“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标单”。4