低收入农户信息采集表(A4)1

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1、市　　　镇（街道）　　　村（居）低收入农户信息采集表总　　　户　　　人2016年计划脱贫　　　户　　　人；实际脱贫　　　户　　　人2017年计划脱贫　　　户　　　人；实际脱贫　　　户　　　人2018年计划脱贫　　　户　　　人；实际脱贫　　　户　　　人2019年计划脱贫　　　户　　　人；实际脱贫　　　户　　　人2016年1月制目录序号户主姓名一般贫困户低保贫困户五保贫困户一般农户123345678910国务院扶贫开发领导小组办公室制江苏省扶贫工作领导小组办公室印低收入农户信息采集表一、基本信息家庭住址：江苏省　　　　市　　　　县（市、区）　　　　镇（乡、街道）　　　　村（居）　　　　组联系电

2、话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：□国家标准　□省定标准　□市、县定标准A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户　□低保贫困户　□五保贫困户　□一般农户A19是否军烈属：　　　□是　　□否A20是否独生子女户：□是　　□否A21是否双女户：□是　　□否二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关系A5民族A6政治面貌A7文化程度A8在校生情况A9健康状况A10劳动技能A11务工情况A12务工时间A13是否现役军人A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险A15是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险A16是否参加城镇职工基本养老保

3、险1　　户主　　　　　　　　　　　　　　　23456三、致贫原因A22主要致贫原因（单选）：□因病　□因残　□因学　□因灾　□缺土地　□缺水　□缺技术　□缺劳动力　□缺资金　□交通条件落后　□自身发展动力不足A23其他致贫原因（最多选取两项）：□因病□因残　□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）　A42a计划生育金（元）　A42e生态补偿金（元）　A40生产经营性收入（元）　A42b低保金（元）　A42f其他转移性收入（元）　A41财产性收入（元）　A42c五保金（元）　A43生产经营性支出（元）　A42

4、转移性收入（元）　A42d养老保险金（元）　　　五、生产生活条件A24耕地面积（亩）　A28是否通生产用电□是　□否A34饮水是否困难□是　□否A24a有效灌溉面积（亩）　A29与村主干路距离（公里）　A35饮水是否安全□是　□否A25林地面积（亩）　A30入户路类型　A36主要燃料类型A25a退耕还林面积（亩）　A31住房面积（平方米）　A37是否参与农民专业合作社□参与　□未参与A25b林果面积（亩）　A32是否危房户□是　□否A38有无卫生厕所□有　□无A26牧草地面积（亩）　A32a危房级别　　A27水面面积（亩）　A33是否通生活用电□是　□否　　六、帮扶责任人序号姓名性别证件号

5、码政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话1　2　　　3填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年月日