21病区PDCA案例(跌倒坠床)

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1、降低住院患者跌倒/坠床发生率21病区↓↓2015-04-04,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地面2015-04-23，4床患儿刘X随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢2015-05-20，05床患儿冯XX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面2015-05-20日，23床患者苗XX擅自离开病房，04：20在家中卫生间摔倒2015-07-09，33患者杜XX不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤2015-09-17，17床患儿王XX由拉起的床栏间隙处跌落地面。。。。。。安全隐患不容忽视2015年本科室共发生不良事件17件，其中跌倒坠床发生7件，占41%，2015年

2、全年共收治患者1761，跌倒坠床发生率达0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患.名词定义跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。问题描述头脑风暴法护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的问题,并分析原因.原因分析P-计划降低住院患者跌倒坠床发生率活动计划表P-计划P-计划患者跌倒坠床的原因P-计划患者跌倒坠床发生原因分析查检表原因例数百分比累积百分比安全宣教不到位228.628.6工作人员安全意识欠缺114.342.9患者依从性差114.357.1设施因素114.371.4环境因素228.6100患

3、者跌倒坠床发生原因分析图P-计划患者跌倒坠床发生原因分析图P-计划P-计划患者跌倒坠床发生因素改善前柏拉图至2016年5月将跌倒坠床发生率降低至0.2%以下。目标设定P-计划设立患者安全管理小组明确相关职责制定工作内容改进措施D-执行制定跌倒坠床防范宣教流程组织人员培训及考核1、全体护士安全责任与意识2、宣教流程的掌握3、护理人员评估能力4、安全措施应用5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案改进措施D-执行患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。有跌倒风险

4、的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护。改进措施D-执行每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。改进措施D-执行对策实施与检讨对策实施与检讨1、督导检查落实效果2、存在问题及时纠正3、定期讨论分析改

5、进效果C-检查1、责任护士能够动态评估。2、对高危患者能严格交接班，采取防跌倒措施，实施并检查。3、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性。4、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加5、增设安全标语，提高了住院环境的安全性6、更换住院病床，提高了设施的安全性。C-检查改进效果经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒坠床发生为0，低于预期目标。改进效果C-检查改善后柏拉图改进效果C-检查无形成果1、改进效果进行公告2、巩固有效成果3、存在问题分析原因4、进入下一个PDCA循环，持续改进。持续改进A-处理谢谢大家@YOURNAME