二、颅脑损伤康复

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1、二、颅脑损伤病例男性三十三岁，因骑自行车穿越公路时，被汽车拉倒，右额颞部着地半小时后急诊入院，患者摔倒后有约五分钟昏迷，清醒后感觉头痛，恶心，当时体检P82次/分，BP140/80mmhg一般情况尚可，神经系统检查未见阳性体征，头颅X片显示，右额颞骨线形骨折将患者留急诊室，随后二小时期间患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍，而收入病房（一）概述颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤，是我国发病率仅次于四肢外伤的严重创伤。颅脑损伤分为闭合性和开放性损伤两类。

2、直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织与外界相通，称为开放性颅脑损伤；而外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤。临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤，常见病因交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒难产、手术引产→婴儿颅脑损伤枪伤、炸伤等火器伤矿山事故、地震、建筑物倒塌意识障碍头痛、呕吐生命体征改变眼部征象神经系统局灶症状与体征颅脑损伤临床表现颅脑损伤根据病情严重程度的不同，其预后亦不同。严重颅脑损伤的患者则出现不同程度的神经功能障碍，同时伴有各种认知、行为和心理方面的障碍，以及大脑综合能力的障碍等。这些功能障碍常给患者、家庭及社会造成较大

3、的经济负担和社会负担。因此，积极开展颅脑损伤后的早期康复，预防颅脑损伤的并发症，减少后遗症是非常必要的。(二)颅脑损伤后功能评定评定目的：对颅脑损伤后出现的各种功能障碍进行科学的评定，不仅能了解患者功能障碍的程度，判断其预后，而且能以此为依据制定出合理的康复方案，并且确定康复治疗的疗效。1．格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)是一种较简便评定颅脑损伤严重程度的量表。该量表主要评定患者睁眼、言语和运动反应三个方面，具体如下：睁眼反应（E）计分运动反应(M)计分言语反应(V)计分自动睁眼4按吩咐动作6回答正确5呼唤睁眼3刺痛能定位5回答错误4刺痛睁眼2刺痛能躲避4乱说乱讲3不能睁眼1刺

4、痛肢体屈曲3只能发音2刺痛肢体伸展2不能言语1不能运动1将三个方面的评分相加得出总分，总分最小为3分，最大为15分；<8分示严重损伤，9～11分示中度损伤，≥12分示轻度损伤。2．认知功能的评定认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。目前对认知障碍的分级常采用RanchoLosAmigos量表RLA，见表。它适用于对中、重型颅脑损伤患者进行治疗观察，评定康复的潜在能力，安排治疗计划及估计预后等。一般昏迷病人相当于I级或Ⅱ级，植物状态相当于Ⅱ级，微弱意识状态相当于Ⅲ级和Ⅳ级，

5、清醒状态则属于V一Ⅷ级。3．言语功能障碍评定颅脑损伤后由于损伤的位置不同，可以出现失语症和构音障碍，失语症也可根据不同的表现分为运动性失语、感觉性失语、命名性失语和混合性失语等类型。理解和复述是否有障碍是鉴别失语类型的重要标准。具体的评定方法请参见相关章节。4．运动功能障碍评定包括肌肉力量、关节活动度、步态及平衡等功能的评定。与脑血管疾病所致运动功能障碍评定相似，可参见相关章节。5．其他颅脑损伤患者还可出现各种行为异常、情绪障碍等，均可作相关的评定。(三)颅脑损伤后的康复颅脑损伤后的康复一般分为早期康复(一级康复)、恢复期康复(二级康复)和后期康复(三级康复)三个阶段，或称三

6、级康复。早期康复一般是在神经外科病房中进行，以床边康复治疗为主；恢复期康复一般是指患者在经过神经外科手术治疗后，短时间不再需要神经外科特殊处理时，又留有不同程度的功能障碍时，由神经外科转入专门的康复中心进行康复的阶段，一般在外伤后第2、3个月；后期康复指患者在经过康复中心规范的康复治疗后，转入到社区或家庭，一般在颅脑外伤后的第4个月至12个月内，社区康复应该属于这一阶段。颅脑损伤后的康复治疗主要包括运动、认知、言语、行为、心理和大脑综合功能等的康复。颅脑损伤后患者运动功能的障碍通常表现为一侧或双侧的肢体瘫痪。功能训练的重点包括以下三方面：基本运动功能的训练、日常生活能力训练及

7、再就业前的训练。1．运动功能的训练包括进一步改善步态和肢体协调性、平衡功能的训练，其主要内容包括：瘫痪肢体肌肉力量训练和抗痉挛练习等。(1)恢复与增强肌力练习：颅脑损伤后对肌力的影响，可以是肌肉痉挛或是肌力减弱，甚至软瘫，也可表现主动肌与拮抗肌之间的不协调。可根据不同情况采取相应对策：瘫痪分软瘫和硬瘫两种。下位神经出了问题引起的瘫痪，肌肉萎缩，软绵绵的，不能收缩，带不动关节，称为软瘫。而大脑和脊髓出了毛病，则引起硬瘫。硬瘫者肌肉摸上去发硬，对刺激极为敏感，发生不自主强烈收缩，又称痉挛性瘫痪。所以导致肌张