国家基本药物制度监测评价指标(基层医疗卫生机构填报部分二)

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1、附件3:国家基本药物制度监测评价指标（基层医疗卫生机构填报部分二）（试行）填表时间：年月口基层医疗卫生机构填表人：机构负责人：填报情况截至口期：年月日指标1・本单位药品招标采购方式：A市级统一招标采购B县级统一招标采购C基层医疗机构自行采购D其他指标2本单位在过渡期配备使用的非基本药物表1：序号品种名称剂型备注123456789101112131415165O494co464543§393CO363333O292CO2623222O100I—51525354555657585960指标3•本单位在过渡期配备使用的非基本药物品种分析表2单位：个化药

2、中成药合计品种品规品种品规品种品规指标4本单位在过渡期配备使用的非基本药物采购方式A没有配备使用非基本药物B市级统一采购C县级统一采购D自主米购E其他指标5.本单位临床常用而市场供应不足的基本药物：表3:序号品种名称剂型备注12345指标6基本药物制度实施前后医疗机构补偿渠道与数量表4公共卫生经费补偿基本建设专设补偿离退休费用补偿口常人员写办公经费补偿其他零差率销售始至2010年6月底去年同期指标7•与本单位一休化管理的村卫生室情况(1)本单位一体化管理的村卫生室数量个。(0本单位一体化管理的村卫生室是否实行基本药物零差率销售?A是B部分实行C否

3、D不清楚(3)本单位一体化管理的村卫生室运行情况表5:零差率销售始-2010年6月底上一年度同期出现变化的可能原因*就诊人次收入(元)牲：如原因填不下可附页另填指标&《国家基本药物冃录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》收录的基本药物配备使用情况第一部分化学药品和生物制品序号品种名称英文名称剂型仃没有，并注明原因一、抗微生物药（一）青穆素类1青躍素Benzylpenici11in注射剂2苯哇西林Oxacillin注射剂3氨节西林Ampicillin注射剂4哌拉西林Piperaci11in注射剂5阿莫西林Amoxicillin口服常释剂熨6阿莫西林克

4、拉维酸钾AmoxicillinandClavulanatc口服常释剂型（二）头抱菌素类7头砲哇林Cefazolin注射剂8头他氨节Cefalexin口服常释剂型、颗粒剂9头他吠辛Cefuroxime口服常释剂型、注射剂10头抱曲松Ceftricixone注射剂（三）氨基糖苗类11阿米卡星Amikacin注射剂12庆大霧素Gentcimycin注射剂（四）大环内酯类13红霉素Erythromycin口服常释剂型、注射剂14阿奇霧素Azithromycin口服常释剂型、颗粒剂（五）其他抗生素15克林霉素Clindamycin口服常释剂型、注射剂16磷

5、寄素Eosfomycin注射剂（六）磺胺类17复方磺胺甲噁醴CompoundSulfamethoxazole口服常释剂型（七）唾诺酮类18诺氟沙星Norfloxacin口服常释剂型19环丙沙星Ciprof1oxacin口服常释剂型、注射剂20左氧氟沙星Levofloxacin口服常释剂熨、注射剂（八）硝基咲喃类21咲喃妥因Nitrofurcintoin口服常释剂型（九）抗结核病药22异烟脐Isoniazid口服常释剂型、注射剂23利福平Rifampicin口服常释剂型241此嗪酰胺Pyrazinamide口服常释剂熨25乙胺丁醇Ethambuto

6、l口服常释剂型26链器素Streptomycin注射剂27对氨基水杨酸钠SodiumAminosalicylalc?口服常释剂型、注射剂（十）抗麻风病药28氨苯矶Dapsone口服常释剂型（十一）抗真菌药29氟康哇Fluconazole口服常释剂型30制霉素Nysfungin口服常释剂型（十二）抗病毒药31阿昔洛韦Aciclovir口服常释剂型32利巴韦林Ribavirin口服常释剂型、颗粒剂、注射剂33抗艾滋病用药二、抗寄生虫病药（一）抗疟药34氯1堕Chloroquine口服常释剂型、注射剂35伯氨座Primaquine口服常释剂型36青蒿素

7、类药物（-）抗阿米巴病药及抗滴虫病药37甲硝啤Mctronidazole口服常释剂型、注射剂（三）抗利什曼原虫病药38葡萄糖酸佛钠SodiumStibogluconate注射剂（四）抗血吸虫病药39毗唾酮Praziquantel口服常释剂型（五）驱肠虫药40阿苯达町Albendazole口服常释剂型三、麻醉药（-）局部麻醉药41利多卡因Lidocaine注射剂42布比卡因Bupivacaine注射剂43普鲁卡因Procaine注射剂（-）全身麻醉药44氯胺酮Ketamine注射剂四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药（一）镇痛药45芬太尼Ibnt

8、anyl注射剂46哌秤呢Pethidine注射剂（二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药47对乙酰氨基酚Paracetamol口服常释剂型、颗粒剂