《白内障》ppt课件

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年龄相关性白内障张家界市人民医院-向萍萍 大体概述年龄相关性白内障概念病因临床表现分类皮质性白内障初发期膨胀期成熟期过熟期核白内障后囊下白内障诊断治疗 年龄相关性白内障（age-relatedcataract）又称老年性白内障（senilecataract）,是中老年中开始发生的晶状体混浊，随着年龄的增加其患病率和发病率均明显增高。它分为皮质性、核性和后囊下3类。 【病因】较为复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果。流行病学研究表明，紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟多、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关。一般认为氧化作用是导致白内障的最早期变化。氧化作用会损伤晶状体细胞膜，使维持正常晶状体细胞内低钠和高钾离子浓度的Na-K-ATP酶泵功能明显改变，对钠离子的通透性增加，使晶状体内的钠离子增加，导致水的流入，开始了皮质性白内障的过程。氧化作用也能使正常晶状体核内的可溶性晶状体蛋白经氧化、蛋白水解、糖化和脱酰胺作用而发生变化，最终使晶状体蛋白聚合，形成不溶性的高分子量蛋白，开始了核性白内障的过程。上述变化使晶状体内排列非常规则的结构发生改变，屈光指数发生波动，继而使通过晶状体的光线发生散射。 【临床表现】常双眼患病，但发病有先后，严重程度也不一致。开始时，主要症状为随眼球转动的眼前阴影，以及渐进性、无痛性视力减退，直至眼前手动或仅有光感。由于在病变的过程中，晶状体吸收水分，导致晶状体纤维肿胀，因而注视灯光时有虹视现象。患眼会出现单眼复视或多视。此外，部分患者会出现畏光和眩光。 1.皮质性白内障（corticalcataract）：最为常见。按其发展过程分为4期。（1）初发期（incipientstage）：晶状体皮质内出现空泡、水裂和板层分离。空泡为圆形透明小泡，位于前、后皮质中央部或缝合附近。水裂的形态不一，从周边向中央逐渐扩大。板层分离多在皮质深层，呈羽毛状。楔形混浊在皮质性白内障中最为常见，位于前、后皮质中，尖端向着晶状体中心，基底位于赤道部，这些混浊在赤道部汇合，最后形成轮辐状混浊；或在晶状体某一象限融合成小片或大片混浊。散大瞳孔后应用检眼镜彻照法或裂隙灯下检查可在眼底红光反射中看到轮辐状混浊的阴影。当瞳孔区的晶状体未累及时，一般不会影响视力。此期的晶状体混浊发展缓慢，可经数年才会发展到下一期。 皮质性白内障初发期 （2）膨胀期（intumescentstage）：又称未熟期（immaturestage）,为晶状体混浊继续加重时，其渗透压改变，短期内有较多水分积聚于晶状体内，使其急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。晶状体呈不均匀的灰白色混浊。在裂隙灯显微镜下可以看到皮质内的空泡、水裂和板层分离。患眼视力明显减退，眼底难以看清。以斜照法检查晶状体时，投照侧虹膜须深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，这是本期白内障的特点。 皮质性白内障膨胀期 虹膜投影 （3）成熟期（maturestage）：膨胀期之后，晶状体内水分和分解产物从囊膜内溢出，晶状体又恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶状体混浊逐渐加重，直至全部混浊，虹膜投影消失。患眼的视力降至眼前手动或光感。眼底不能窥入。从初发期到成熟期可经10多个月至数10年不等。 皮质性白内障成熟期 （4）过熟期（hypermaturestage）：如果成熟期持续时间过长，经数年后晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱缩和有不规则的白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。晶状体纤维分解液化，呈乳白色。棕黄色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动，上方前房进一步加深，称为Morgagnian白内障（图10-2）。当晶状体核下沉后，视力可以突然提高。过熟期白内障囊膜变性，通透性增加或出现细小的破裂。当液化的皮质渗漏到晶状体囊膜外时，可发生晶状体诱导的葡萄膜炎。长期存在于房水中的晶状体皮质可沉积于前房角；也可被巨噬细胞吞噬，堵塞前房角而引起继发性青光眼，称为晶状体溶解性青光眼。当患眼受到剧烈震动后可使晶状体囊膜破裂，晶状体核脱入前房或玻璃体内可引起继发性青光眼。过熟期白内障的晶状体悬韧带发生退行性改变，容易发生晶状体脱位。 皮质性白内障过熟期 2.核性白内障（nuclearcataract）：较皮质性白内障少见，发病年龄较早，进展缓慢。混浊开始于胎儿核或成人核，前者较多见，逐渐发展到成人核，直至其完全混浊。初期晶状体核呈黄色混浊，但很难与核硬化相鉴别。核硬化是生理现象，由于晶状体终身生长，晶状体核密度逐渐增加，颜色变深，透明度降低造成，但对视力无明显影响。散大瞳孔后用后彻照法检查，核性白内障在周边部环状红色反光中，中央有一盘状暗影（图10-3）。 核性白内障 眼底检查仅由周边部看清眼底。由于核屈光力增加，可发生近视。由于晶状体周边部的屈光力并没有明显改变，因此瞳孔散大前后的视力是不同的，远视力的减退较慢。由于晶状体的中央和周边部的屈光力不同，形成晶状体双焦距，可产生单眼复视或多视。核性白内障以后逐渐变为棕黄色或棕黑色，此时视力极度减退，眼底已不能看清。晶状体核的这种改变可以持续很久而不变。可以同时出现晶状体皮质混浊，但不易成熟。 3.后囊膜下白内障（subcapsularcataract）：晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。由于混浊位于视轴，所以早期就会出现明显视力障碍。后囊膜下白内障进展缓慢，后期合并晶状体皮质和核混浊，最后发展成熟期白内障。 【诊断】应在散大瞳孔后，以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体。根据晶状体混浊的形态和视力情况可以做出明确诊断。当视力减退与晶状体混浊情况不相符合时，应当进一步检查，寻找导致视力下降的其他病变，避免因为晶状体混浊的诊断而漏诊其他眼病。 【治疗】虽然多年来寻找有效药物预防和延缓年龄相关性白内障的发生和发展，但直至目前尚无疗效肯定的药物。当白内障的发展影响到工作和日常生活时，应当考虑手术治疗，通常采用在手术显微镜下施行的白内障囊外摘除术（包括白内障超声乳化术）联合人工晶状体植入术(点击观看视频)，可以获得满意的效果。在某些情况下也可行白内障囊内摘除术，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力，也可以获得较为满意的结果。 手术示意图 完谢谢