质控小组工作记录(3月)

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1、三月份质量与安全管理小组活动记录时间：2015年4月6号地点：儿科二区办公室主持人：孟庆军副主任医师参加人员：公方伟主治医师、郭艳主管护师、王涛住院医师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军活动主要内容：2月份发现的问题3月份整改追踪评价1.3月份抗菌药物使用率83.48%，低于2月份88.47%，低于医院规定85%，使用强度43.64，明显低于2月份68.88,亦低于医院规定数50，微生物送检率17.19%，高于2月份送检率13.12%。对首诊医师的内容，职责认识好转。医师责任心增强，查体较细心

2、，解释病情较详细。对重病号能及时请会诊。病历书写较及时，交班较详细，交班记录漏交现象明显减少。门诊电子病历书写情况好转。总体情况改进较好。本次活动内容：一、3月科室部分质量与安全指标完成情况：项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.科室平均住院日(天)≤76.282.出院患者总数3243.住院时间超过30天患者病情分析率100%无4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年25.符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥70%二.合理用药指标7.药品收入占医疗总收入比例（药占比

3、）≤59%47.87%8.住院患者抗菌药物使用率≤85%83.48%9.住院患者抗菌药物使用强度(DDD)50DDD以下43.64三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)10.使用抗菌药物总体送检率≥20%17.19%11.限制使用级抗菌药物送检率≥50%14.79%12.特殊使用级抗菌药物送检率≥80%无四.病案质量指标13.甲级病历率（无丙级病历）≥90%100%414.出院病历3工作日内上交率100%98%15.病案首页主要诊断正确率100%100%五.护理质量与安全指标16.住院患者压疮发生率及严

4、重程度（%）比率下降无17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无六.医院感染控制指标18.医院感染发生率≤10%0.3%由上表可知，本月出院患儿仍较多，工作量较大，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。抗生素使用率，使用强度已降至规定范围，微生物送检率仍然较低，较2月份明显好转，改进效果明显，原因如下：通过学习，严格了抗生素应用指征，不合理联用情况改善，感染控制，能及时停药，能送检标本而不送检问题。临床医师的惯性思维，习惯于经验用药。认为微生物学标本，尤其是培养，所需时间较长，且阳性率不高，对临床指导意义不大，以至

5、于送检率偏低。患儿取标本较困难，家属不同意，依从性较差，致使培养率低，另外，科主任要求不严。下一步应加强抗生素管理，做到合理用药，提高微生物送检率，提高应用指征，避免盲目应用。二、3月自查发现的问题（总结要点）：（一）1.药物应用管理：抽查病历10份存在问题如下（1）适应症合理（病历号00501858,00501922,00502093,00500871,00500342）。（2）治疗用药不规范用药频次不足，单次剂量过大病历号00501823。（3）联合用药不合理（病历号00502556）。（4）微生物标本送检率低（其中4份病例未做细

6、菌培养）2.病历自查：（1）病程记录中缺少医患沟通内容（病历号00502485,00502292）（2）入院记录无病人家属签字，（病历号00502221）（3）部分化验未完成（病历号00502168）。（5）出院记录内容过于简单（00501701）。2.科室质量与安全指标未完成情况：使用抗菌药物总体送检率17.19%。（二）原因分析:1.抗菌药物的选用及给药方案欠合理；2.未重视微生物标本送检，指导用药；3.关于抗菌药物合理应用培训不到位；4.科室层面关于抗菌药物使用规范的培训力度不够。5.医师未重视医患沟通内容书写，部分医师工作欠认

7、真，住院患儿多，医师工作量大，科主任要求不严。（三）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）加强抗菌药物合理应用培训。（2）加强对年轻医师应用抗菌药物的监管。（34）避免不必要的预防性应用抗菌药物。（4）提高微生物标本送检率，根据病原种类及细菌药物敏感试验合理使用抗菌药物。（5）科主任严格要求，认真书写病历，加强医患沟通内容书写。三、3月医院督导反馈的问题：（一）1、（1）业务学习与培训记录本：无试卷、成绩及照片。（2）单病种与临床路径管理记录本：无临床路径相关材料。（3）医疗安全不良事件、纠纷预警记录本：无2015年内容。2

8、、穿刺点记忆不全面。3、病案号492620，医师王萍，病历书写规范。（二）原因分析：1.科主任要求不严，业务学习及培训不正规。2.临床路径管理不到位，督导不力。3.三级训练培训效果未及时检查，内容掌握不牢。4.评审结束后