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时间:2018-10-25
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1、WORD文档可编辑肿瘤科一月份科室质控活动记录技术资料专业分享WORD文档可编辑日期:2014年1月5日主持人:何彦辉参加人员:效果评价:1、终末病历甲级率90.5%,但归档不及时,应归档123份,按时归档101份,按时归档率82.1%,未达100%。运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象,首次病程和住院志书写较前好转,能在规定时间内完成。李广庆问题突出,按规定罚款50元。2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查,均有病情评估和风险警示标志并履行了告知,医护人员对该项患者安全指标知晓率达9
2、0%,较上个月有较大进步。3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号,刘立坡医师未签名,交班本眉栏填写齐全,内容完整,重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分,抢救记录登记本漏登(李广庆),抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程,努力提高抢救水平技术资料专业分享WORD文档可编辑本月科室质控活动情况:(一)医疗运行指标分析:1、主要质量与安全指标现状:1)门诊
3、人次240人次,出院人次123人次。2)病历甲级率90.5%,按时归档率82.1%3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%4)核心制度落实率95%6)三级医师查房率100%7)上级医师对治疗方案核准率97%8)平均住院日15天9)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100%10)住院患者抗菌药物使用率14%11)抗菌药物使用前标本送检率66.6%12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13)健康知识教育知晓率80%14)医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题:1
4、)住院病历归档率低,未达100%。2)抗菌药物使用前标本送检率低。3)健康知识教育知晓率低,未达100%4)医务人员手卫生依从性差,未达95%技术资料专业分享WORD文档可编辑3、原因分析:1)病人多,大夫少,工作忙,病历不能按时完成。2)认识不足,缺乏对病历按时归档重要性的认识。3)对抗菌药物使用认识不足,标本送检率低。4)对手卫生重要性认识不足,检查力度不够。5)护士少,健康知识不足。6)医院奖惩措施落实不到位4、整改措施:1)加强教育,提高质量意识。2)提高工作效率,保证病历按时归档。3)加强手卫生重要性教育,提高手卫生依从性。4)加
5、强健康知识学习,提高健康知识教育知晓率。5)落实奖惩措施,奖勤罚懒。(二)诊疗质量督查1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查,检查结果如下:病历1:陆美英,女,45岁,诊断:子宫颈癌。因行放射治疗,放射计划为5周,因治疗所需,故住院延长,不存在过度治疗。病例2:李占军,男,58岁,肺癌晚期,患者不能正常进食且癌痛明显,需营养支持和姑息治疗,住院延长,不存在过度医疗。病历3:李成明,男,63岁,小细胞肺癌局限期化疗后,因行放射治疗,放射计划为5周,因治疗所需,故住院延长,不存在过度治疗。技术资料专业分享WORD文档可编辑2、重点检查了危
6、急值管理制度执行情况。1)检查结果:自2014-1-1至2013-1-31共接到检验科危急值报告15人次,内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常,肾功能异常等,登记完整,记录齐全。抽查危急值病历10本。2)存在的问题:(1)个别病历中,病程记录未记录,处理后未复查(2)个别危急值,检验科未报告。3)原因分析:(1)、对危急值报告制度落实不足,认识不清(2)、全院未达成共识,管理部门检查监督不到位4)改进措施:(1)认真学习危急值报告制度与处置流程,提高认识(2)加强检查监督力度(3)落实奖惩(三)病历质量(包括运行病历和终末病历)1、终
7、末病历质量:检查方法:1)根据河北省住院病历书写规范进行检查,2)有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题:1)病历首页漏填药物过敏史。2)出院医嘱不具体,(药物用法,用量,疗程)3)存在错别字,存在拷贝现象,4)上级医师查房为体现教学意义。技术资料专业分享WORD文档可编辑原因分析:1)书写不认真,责任心不强。2)质控医师检查力度不够。3)奖惩制度执行不到位。整改措施:1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。3)落实奖惩,每份问题病历罚款20元。2、运行病历质量:1)检查方法:随机抽取每
8、位医师运行病历一份,结果如下:2)存在的问题:1)医嘱和病程记录打印不及时;2)医师及上级医师签字不及时;3)检验回报单粘贴不及时,异常结果不分析;4)病情评估不及时。3)原因分
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