内科学第一讲

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1、内科学第一讲：慢性阻塞性肺疾病概述呼吸系统疾病发病率约占内科疾病的25%呼吸系统与外界环境关系密切，易受大气污染、吸烟、理化因素以及社会人口老龄化等因素影响，使呼吸系统疾病的发病率近年来有上升趋势，如支气管哮喘、肺癌、慢性阻塞性肺病、弥漫性肺间质纤维化，肺部感染，特别是老年人和各种原因引起的免疫力低下者的呼吸道感染往往是导致疾病加重和造成残废的重要原因。呼吸系统的结构★鼻腔、咽、喉为上呼吸道★气管和支气管为下呼吸道气管肋昨窝肺功能■肺总量及其组成常见的肺功能指标FVC（用力肺活量）：至最大吸气至肺总量后最大的努力、最快的速度做呼气直至残气量的

2、全部肺容积。正常＞80%预计值。FEV1（第一秒用力呼气容积）：指最大吸气至肺总量后1秒内快速呼岀量。正常＞80%预计值。FEV1/FVC（1秒率）是FEV1与FVC或VC的比值。正常70-80%以上。慢性支气管炎（chronicbronchitis）:定义：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床特征：咳、痰、喘、反复发作病情若缓慢进展，进展慢性阻塞性肺病，并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压，肺源性心脏病。病因与发病机制吸烟大气污染感染气候寒冷机体内在因素：过敏、副交感神经功能亢进、年龄、营养、遗传临床表现症状：缓慢起病，病程

3、较长；慢性咳、痰、喘；反复急性发作咳嗽晨间咳嗽较重，白天较轻咳痰清晨排痰较多；白色粘液或浆液泡沫性；伴细菌感染时，粘液脓性喘息气管痉挛而出现喘息；并发阻塞性肺气肿时，活动后气促体征：早期可无任何体征。急性发作期肺听诊有散在干、湿啰音。喘息型肺部可听到哮鸣音及呼气延长。并发肺气肿者可有肺气肿体征。临床分型和分期分型单纯型：咳嗽、咳痰。喘息型：咳嗽、咳痰+喘息分期急性发作期指在一周内出现炎症表现，或咳、痰、喘等任何一项明显加剧慢性迁延期指有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延一个月以上者临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽，保持两个月以上者诊断要点咳嗽

4、、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月，连续2年或以上，并排除其他肺部疾病，可做出诊断。如每年发作持续＜3个月，而有明确的客观依据者，也可诊断。COPD定义是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展可以预防、可以治疗慢性疾病。主要累及肺部，也可以引起肺外器官损害一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD慢性支气管炎与肺气肿，肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD病因1遗传因素a■抗胰蛋白酶

5、缺乏、哮喘和气道高反应2吸烟3职业粉尘和化学物质:烟雾、工业废气、室内空气污染4空气污染：S02、N02等损伤气道粘膜上皮5感染因素：6其他：营养不良、社会经济地位病理生理粘液岛分泌纤E功能失调杯状细胞增茎粘液腺肥大烟雾冇害气体肺血管阻力增加肺动脉高压气流受限肺过度充气气体交换异常肺血管收缩.血管壁增生结构雨邀—ft⑷血管内皮生长因r成纤维生长因子等临床表现•病史1.吸烟史2.有害物质接触史3.家庭史4•中年后，寒冷季节发病，病情反复，逐渐加重，后期低氧血症、高碳酸血症、肺心病临床表现■症状1•慢性咳嗽首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后

6、早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。2.咳痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3.气短或呼吸困难标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。2.喘息和胸闷不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生。2.全身性症状COPD伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。临床表现■休症COPD早期无异常体症。:双侧胸廓扩张度减弱、语颤减弱口卩诊

7、：过清音，心浊音界缩小或消失,肝浊音界下降。如有严重的肺气肿：听诊:呼吸音减低，呼气延长,有时双肺可闻及干湿啰音。:消瘦，桶状胸，可有三凹征,呼吸浅快；呼吸困难加重时，祈倾坐；低氧血症，发紺；右心衰可见下肿实验室和其他检査1.肺功能检查2.影像学检查：X线和胸部CT3.血气分析：判断呼吸衰竭4•血常规和痰检查：1.COPD—肺功能检査主要检查，用于诊断、严重程度、预后等判断FEV1/FVC:评价气流受限指标FEV1占预计值％:评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，表示不完全可逆;（用于鉴别COPD与哮喘预测治疗反应判断预后）其它还

8、有RV、TLC和RV/TLC1.COPD—胸部X线影像发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱、肺气肿：并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，右心増大、肺动脉圆锥膨