腹腔镜联合阴式手术在早期子宫恶性肿瘤治疗中的应用

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1、腹腔镜联合阴式手术在早期子宫恶性肿瘤治疗中的应用陈龙妇科手术治疗的热点—微创内镜手术阴式手术盆底重建介入治疗早期子宫颈癌手术选择原位癌：锥切或筋膜外全子宫切除。早期浸润癌：Ia1:全子宫切除。Ia2-Ib1:广泛+淋巴结清扫Ib2-II期:先期化疗后再行手术治疗保留女性功能的手术：淋巴结清扫术+广泛性宫颈切除术（有生育要求的Ib1，包块<2cm)卵巢移位延长阴道长度保留盆腔自主N功能的手术早期子宫恶性肿瘤微创治疗腹腔镜手术阴式手术腹腔镜+阴式手术血管介入化疗栓塞内镜设备更新手术器械的改进医生手术技巧的不断进步科学技术代表生产力！！

2、！早期宫颈癌治疗的微创观念经阴道宫颈椎切——CKC腹腔镜淋巴清扫+经阴道宫颈广泛切除术——保留生育功能腹腔镜下淋巴清扫+广泛全子宫切除术腹腔镜下淋巴清扫及辅助下阴式广泛全子宫切除腹腔镜下淋巴清扫+保留盆腔自主N功能的广泛全子宫切除术宫颈广泛切除术有强烈生育要求无生育能力被损害的临床证据临床分期：Ia2_Ib1宫颈肿瘤直径≤2cm、4cm？阴道镜未发现宫颈内口上方有浸润无盆腔淋巴结转移证据无血管间隙受累手术方法腹腔镜下淋巴清扫：冰冻切片（+）更改治方（-）继续行经阴道宫颈广泛切除术。根治切除满意：切缘>5mm，行宫颈环扎，否则切除更多的宫颈或

3、改做广泛性全子宫切除术。缝接残余宫颈和阴道粘膜。手术范围：切除阴道穹窿，近端部份主韧带、和80%宫颈.术中、术后并发症血管损伤膀胱、输尿管、肠道损伤膀胱功能障碍?治疗结局2年复发率5%，与根治性全子宫切除相近术后1年的妊娠率37%-61%存在流产和早产的高风险广泛全子宫切除术适应症Ia2~Ib1:淋巴清扫+广泛性全子宫切除Ib2~II期病例可考虑：术前新辅助化疗血管介入性局部化疗+栓塞动脉血管介入化疗+栓塞体会：骼内动脉或双侧子宫动脉化疗药物灌注+栓塞可使分期转，创造手术机会：介入前介入后优点：药物与肿瘤长时间接触、药物浓度比全身用药提高2

4、-6倍、减少血浆蛋白结合率，提高疗效2-10倍。栓塞的作用使坏死病灶缩小。化疗+栓塞：除增加手术可切除性外，也可改善预后。手术对减少年轻患者性欲下降、阴道变窄、性功能障碍较放疗组明显减少。其重要性在患者摆脱癌威胁后与日俱增腹腔镜手术淋巴清扫部份腹主动脉旁淋巴清扫（子宫内膜癌、卵巢癌分期手术）盆腔淋巴清扫手术体会：淋巴清扫更直观、出血少腹腔镜下卵巢移位腹腔镜下卵巢移位将可保留卵巢移位至上腹腔侧壁并缝合固定2-3针对于术后可能行放疗患者卵巢功能可很好的保护对于年轻子宫颈癌患者由为重要腹腔镜下宫旁组织及血管的处理腹腔镜下宫旁组织及血管的处理+腹腔

5、镜下游离输尿管高位结扎切断卵巢动静脉处理左右子宫动脉游离子宫直肠阴道间隔切除宫旁组织及韧带腹腔镜下大网膜及兰尾切除术腹腔镜下大网膜切除阑尾切除术子宫内膜浆液性乳头状腺癌患者：无论分期早晚同卵巢癌手术，行分期探查、子宫切除+双附件+腹膜后淋巴切除+大网膜及兰尾切除切除标本均经阴道取出。阴式手术步骤切除足够的阴道及袖口形成分离宫颈膀胱及膀胱侧间隙（可经阴道游离输尿管）切除足够的主韧带、骶韧带、宫旁组织缝合阴道残端腹腔留置引流管阴式手术部分腹腔镜+阴式手术体会一腹腔镜下处理部份子宫韧带：使阴式手术变的更简单、切除韧带及宫旁组织范围更广腹腔镜下游离

6、输尿管解剖层次更清楚，操作更直观术中出血少，更少的手术时间体会二阴式手术可切除足够长的阴道对于年轻女性可较为方便的行阴道延长手术，解决术后性生活的需要联合阴式手术可以取长补短。所有病例均能经阴道非常满意的切除足够阴道、子宫主韧带、骶韧带及宫旁组织。手术标本保留盆腔自主N首先寻找左右腹下神经丛游离输尿管寻找子宫深静脉支、膀胱静脉分支作为解剖标志寻找盆丛及盆丛膀胱支：仅为N部分性保留可双侧或单侧保留未保留N者63%无残留尿，保留N者90%无残留尿保留盆腔自主N体会三对Ib2~II期病例可考虑：术前新辅助化疗后再行手术治疗我院经验：DSA双侧子宫

7、动脉化疗灌注+栓塞术，其优点如下：病灶包块缩小明显、术中出血少、杀死周围肉眼不见的卫星病灶、分期逆转为手术治疗创造条件体会四无论经腹、腹腔镜下手术、阴式手术处理膀胱宫颈间隙均易出现输尿管、膀胱损伤，我科认为：腹腔镜下可对损伤输尿管或膀胱修补。在阴式手术过程中一但出现膀胱损伤时同样也可以在直视下用可吸收线行修补术，同时立时经尿管向膀胱注射美兰检查修补情况，术后均恢复良好体会五宫颈旁处理传统的手术方法处理宫颈旁组织及韧带均需钳夹、切断、缝扎并止血。由于阴道手术空间相对较小，对于初期开展该术式的手术医生来说相对较为困难近年来，结扎速血管闭合系统L

8、igasure的应用，手术残端不用缝扎止血，处理宫旁组织、主韧带、骶韧带手术操作变得简单易行，切除范围足够。使用Ligasure后手术时间明显变短、出血明显减少、操作变得更简单体