脑卒中外科治疗策略

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1、脑卒中的外科治疗策略脑科中心背景资料脑卒中是指供应脑部血液的血管发生疾患所导致的一种神经系统疾病，临床表现为猝然发生的局灶性神经功能缺失乃至意识障碍，为当今严重威胁人类健康的疾病之一。背景资料发病率不断升高，居我国三大死因疾病次位。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类，前者主要由高血压性脑出血、脑动脉瘤和各种类型的颅内血管畸形所致，在我国约占全部卒中的35－40％；后者又称为脑梗塞，约占60％左右。背景资料我国脑卒中年发病率为150/10万人，死亡率为100/10万人口，全国每年至少有150万例新发卒中病例，约100万人死于本病。目前累计存活病例超过600万，其中重度致

2、残者约占1/3，每年造成经济损失在100亿元人民币以上。从“卒中”（stroke）这一概念被提出后，本病曾一度被认为是不可预防和治疗的，随着现代医学和生物学技术的不断发展使应用神经外科手段治疗脑卒中成为可能缺血性脑卒中的外科治疗缺血性脑卒中死亡率在5%－10％之间仅有30％的病人可以部分或完全恢复工作。因此，在早期对缺血性卒中的高危人群进行筛选和预防性治疗是防止完全性卒中发生，改善病人预后的关键。缺血性脑卒中的外科治疗1.颈动脉内膜切除术：手术技术相对简单，效果确切，已成为治疗颈动脉狭窄的常用方法，国外每年接受这一手术的病人数以万计，本手术对无症状性和有症状性狭窄的有效率分

3、别高达60％和70％，明显优于内科治疗。2.其他手术方法：颅外一颅内动脉吻合术缺血性脑卒中的外科治疗颈动脉内膜切除术最初由Eastcott在1954提出1994年NASCET发表的研究报告表明：在患有颈动脉严重狭窄（狭窄程度70－90％）的病人中，2年内手术组仅有9％的病人出现手术同侧的脑卒中，而非手术组则高达26％，术后3个月就可以看到显著的手术效果。缺血性脑卒中的外科治疗绝对适应证为：1存在颈内动脉供血区域的脑缺血症状，同时DSA发现同侧颈内动脉狭窄超过70％。2、颈内动脉供血区域的脑缺血症状持续性加重，同时DSA发现同侧颈内动脉狭窄超过50％。3、没有症状的颈内动脉狭

4、窄程度达到50－60％，同时经过术前评测病人的围手术期脑卒中和死亡率低于3％。相对适应症：1、出现了半球缺血症状的颈动脉狭窄。2、对侧颈内动脉已经闭塞的颈内动脉狭窄。3、溃疡型斑块使颈动脉狭窄超过30％者。出血性脑卒中的外科治疗——高血压脑出血我国高血压性脑出血的急性期死亡率约为40%－75％其余的病人遗留严重的并发症。颅内出血不但直接造成原发性神经损害，也导致其周围区域内的缺血性神经元损伤，早期清除血肿局部减压能改善继发的缺血性损伤。出血性脑卒中的外科治疗——高血压脑出血手术时机：手术时机分为超早期（7h内）、早期（48h内）、延期手术（48h以上），早期手术可有助于

5、减少继发性损害。出血性脑卒中的外科治疗——高血压脑出血手术指征：⑴、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。⑵、出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml，即有手术指征。⑶、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，多不考虑手术。⑷、意识障碍：神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。⑸其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥26.6/16kPa（200/120mmHg）、眼底出血、病前有心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。出血性

6、脑卒中的外科治疗——高血压脑出血术前准备：需要了解基础疾病、凝血功能、根据患者情况制定个体化麻醉方案，力争平稳控制血压。手术方案：标准去大骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、血肿穿刺出血性脑卒中的外科治疗——高血压脑出血术后注意事项1、控制血压2、呼吸道通畅；3、预防脑梗塞；4、基础疾病及并发症的防治。出血性脑卒中的外科治疗——颅内动脉瘤颅内动脉瘤是由于脑动脉局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。所以它并非真正的肿瘤。动脉瘤是位于脑血管意外的病人中的第三位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血。普通人群每年因为动脉瘤破裂而导致蛛网膜下腔出血（SAH）的发生率约为5～20/10万，

7、是自发性SAH的主要原因。文献报道尸检颅内动脉瘤占0.2-4.5%。男女性别差异不大。出血性脑卒中的外科治疗——颅内动脉瘤主要见于中年人（30～60岁）青年人少见。自发性蛛网膜下腔出血（SAH）发生后早期的死亡率可达43％，在2周内容易再次出血，死亡率高达60％，而存活者因脑血管痉挛等原因多有严重的后遗症，如颅神经麻痹、偏瘫、失语、植物生存状态等。出血性脑卒中的外科治疗——颅内动脉瘤根据形态分类1、囊状动脉瘤（球形、葫芦形、漏斗形）占动脉瘤中的95％2、梭形动脉瘤占动脉瘤中的4％3、壁间动脉瘤少见出血性脑卒中的