《拯救严重脓毒》ppt课件

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1、2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南重症医学科张中伟2009年1月19日，一个在中国现代医学史上发展了近30年，但一直没有“名份”的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系，成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。这个学科就是重症医学科2009年2月23日，卫生部再次宣布，为指导重症医学科的设置和管理，推动其发展，推出《重症医学科建设与管理指南(试行)》，要求医疗机构以此为标准逐步建立规范的重症医学科。主要业务范围被确定为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。重症医学科的独特

2、服务决定了该科的医护人员，特别是医生，必须具有扎实的医学基础知识、熟练的操作技能以及对医学前沿的迅速跟进能力，比如对于肾内科医生来说属于前沿知识的急性肾损伤处置，重症医学科的医生必须熟练掌握；被外科医生视做较新事物的容量控制性复苏，也是重症医学科医生的长项。SEPSIS病人的共同通路原发打击:sepsisSIRS/CARSSHOCK/ARDSSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合症CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS代偿性抗炎反应综合症MODSMOF严重脓毒症（继

3、发于感染的急性器官功能障碍）和感染性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）是影响人类健康的大问题，每年都影响着全球范围内成千上万的患者，其中有四分之一甚至更多的患者发生死亡，并且病死率仍然在不断增加。类似于多发性创伤，急性心肌梗死以及脑卒中，在严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后。2004年，全球范围内的专家代表11个组织对感染与脓毒症的诊断以及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南以指导临床医师，改善严重脓毒症以及感染性休克患者的预后。本指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善脓毒症的预后以

4、及对其进行再认识。这些建议目的是为临床医生提供治疗严重脓毒症或者是感染性休克患者的指南。但是，指南中的这些建议不能取代临床医生面对患者病情独特变化而作出的临床决定。指南中的大部分建议适用于ICU以及非ICU中的严重脓毒症患者。对非ICU科室及在紧急情况下对严重脓毒症患者的救治内容与过程的培训，可以在很大程度上改善这些患者的预后。由于不同国家或者救治机构资源的有限性，可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。严重脓毒症的治疗bundle(集束化)治疗早期复苏患者由于脓毒症休克导致的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L），此

5、时应指南进行早期复苏。应当在确定存在组织低灌注第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU以后实施。在进行早期复苏的最初6小时内，由脓毒症导致的休克所存在的组织低灌注复苏目标包括以下方面：EGDT早期目标指导治疗（1）中心静脉压（CVP）：8～12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）：≥65mmHg；（3）尿量：≥0.5mL·kg-1·kg·hr-1。（4）中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别≥70％或者≥65％。严重脓毒症或者感染性休克在最初6小时复苏过程中，虽然经过液体复苏CVP已经达到了目标，但是对应的ScvO2与SvO2没有达到70%或者65%，

6、可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30％同时/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20μg·kg·kg1·kg·min1）来达到目标。诊断如果在得到细菌培养之前不使用抗生素而且也不会对因为没有及时应用抗生素给患者带来有临床意义的延误，那么就选择此方法。为了可以更为有效的培养得到感染病原微生物，建议对患者至少需要两处血液标本：一是经皮穿刺，另外一个是经大于48小时血管内置管处留取血液标本。其它方面的培养（在条件许可的情况下尽可能留取）包括尿液，脑脊液，伤口，呼吸道分泌物或者是其它体液也有可能是感染的病灶所在，所以在不会对因为没有及时应用抗生素给患者带来延误的

7、前提下，在应用抗生素之前取得这些标本。建议为患者进行快速及时的影像学检查以期早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在就应当立即取得感染病灶的标本，但是有些患者由于病情不稳定而不能进行有创的操作或者根本没有办法转运出ICU。在此种情况下，床旁超声是最有效的方法。抗生素治疗在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有出现感染性休克时，在1小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗。在进行抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。最初的经验性抗感染治疗包括一种或者更多的药物可以对抗所有可能的病原微生物（细菌和/或真菌），并且要有足够的药物浓度可

8、以渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中去。抗生素治疗方案应当每天进行评