糖尿病及其他冠心病等危症调脂治疗-赵水平

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1、糖尿病及其他冠心病等危症调脂治疗中南大学湘雅二医院赵水平CHD等危症发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。10年内患“硬性“（心肌梗死+冠脉死亡）CHD>20%。冠心病等危症动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性>20%糖尿病对冠心病的影响糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。糖尿病作为冠心病等危症10年内患CHD危险20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高7年心

2、梗的风险糖尿病合并心梗>心梗无糖尿病=糖尿病无心梗>无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001无糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050无糖尿病,无心梗n=1304心梗无糖尿病n=69糖尿病无心梗n=890糖尿病合并心梗n=169MukamalKJ,etal.DiabetesCare.2001;24:1422-1427.01235600.20.40.60.81.0生存比例年糖尿病对心梗后长期生存的影响仅有MI仅有

3、DMDM+MI4糖尿病患者心血管并发症影响因素微血管病变与血糖升高程度明显相关。大血管病变与血糖的关系尚不确定。2型糖尿病发生前心血管危险增加。2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。显然，糖尿病发生冠心病也是多因素所致。前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。芬兰研究：2型糖尿病，TG升高、HDL-C降低是冠心病的主要预测因素。UKPDS：最重要的一项研究。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）1977－19912693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病

4、，年龄25－65岁，空腹血糖＞7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。每3个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。UKPDS终点结果冠心病280例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死192例(7.1%)致死性心肌梗死79例(2.9%)多因素分析后危险因素模式冠心病风险比估算LDL-C1mmol/L1.57(1.37-1.79)HDL-C0.1mmol/L0.15(0.08-0.22)SBP10mmHg1.15(1.08-1.23)HbA1C1%1.11（1.02-1.20)述

5、评DM患者LDL危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C，HDL-C，高血压，高血糖，吸烟。LDL-C浓度是糖尿病者冠心病的最强预测指标StrongHeartStudy对4549位受试者（包括2034例糖尿病患者）进行评估：LDL-C10mg/dL，冠心病危险12%。HDL-C10mg/dL，冠心病危险22%。BarbaraV,etal.ArteriosclerThrambVacBiol.2000;20:830-835.AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1

6、993;16:434-444.每10,000人/年的心血管死亡率糖尿病非糖尿病总胆固醇(mmol/L)020406080100120140<4.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.2>7.3160胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者糖尿病时血脂代谢异常TG升高，HDL-C降低脂蛋白颗粒大小变化（小而密LDL、HDL）脂代谢相关酶活性改变（LPL↓、HL↑）胆固醇逆转运障碍(CETP活性增强)载脂蛋白糖化脂蛋白氧化他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件，根据试验不同而存在差别。

7、研究药物整个人群心血管疾病风险降低（％）糖尿病患者心血管疾病风险降低（％）一级预防HPS辛伐他汀2433(P=.0003)ASCOT阿托伐他汀2023(P=.036)二级预防4S4S再分析辛伐他汀323255(P=.002)42(P=.001)CARE普伐他汀2325(P=.05)GREACE阿托伐他汀5158(P<.0001)HPS辛伐他汀2412(P<.05)4S研究结果4444名受试者中有202例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心