稳定心绞痛指南霍勇

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1、慢性稳定性心绞痛诊断与治疗北京大学第一医院霍勇《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会诊断-症状典型胸痛符合下列三项标准具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适体力或情绪负荷激发休息和/或硝酸酯可缓解不典型胸痛非心源性胸痛心电图检查方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期ⅠC胸痛发作期ⅠB确诊病人再评价无临床变化常规定期ⅡbC动态心电图伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痉挛性心绞痛ⅡaC运动试验正常可疑心绞痛ⅡaC无创影像学检查胸部X线怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（ⅠC）有明显肺部疾

2、病临床证据的患者（ⅠB）超声心动图有助于除外其他心脏疾病心绞痛诊断听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（ⅠB）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）心电图运动试验适应证I类有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。确定稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变者。确定的稳定性冠心病用于危险分层。IIa类血管重建治疗后症状复发者.心电图运动试验禁忌证急性心肌梗死早期，未经治疗稳定的ACS未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞未控制的心力衰竭急性

3、肺动脉栓塞或肺梗死主动脉夹层已知左冠状动脉主干狭窄重度主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病严重高血压，活动性心肌炎，心包炎，电解质异常等终止运动试验的情况出现明显症状,症状伴有意义的ST段变化.ST段明显压低压低>2mm为终止运动相对指征压低》4mm为终止运动绝对指征ST段抬高》1mm出现有意义的心律失常，收缩压持续降低>10mmHg,或血压明显升高，收缩压>250mmHg或舒张压>115mmHg已达目标心律者运动负荷显像超声负荷显像或心肌灌注负荷显像静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段压低>1mm、起搏心律或

4、WPW综合征Ⅰ运动ECG不肯定，冠脉疾病可能性较大者Ⅰ以往血运重建病史（PCI或CABG），缺血的定位Ⅱa设备、费用和人力资源允许时，替代运动ECGⅡa患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECGⅡa冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价Ⅱa已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位Ⅱa药物负荷显像（双嘧达莫腺苷多巴酚丁胺）不能运动（ⅠB）运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（ⅠB）评价心肌的存活性性（ⅡaB）无创评价冠脉冠脉CT血管造影CTA有较高阴性预测价值，若CTA阴性一般可不行有创检查，但CTA对狭窄病变

5、的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，仅能作为参考磁共振血管成像冠状动脉造影I类：严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者（B）无创方法评价为高危患者，不论心绞痛严重程度如何（B）心脏停搏存活者（B）患者有严重的室性心律失常（C）血管重建（PCI,CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发（C）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数（LVEF）明显降低的心绞痛患者无创评价属中－高危的心绞痛患者考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时冠状动脉造影IIa类：无创检查不能下结

6、论；或冠心病中－高危患者，但不同的无创检查结论不一致（C）对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者(C)特殊职业人群必须确诊者，如飞行员，运动员等（C）怀疑冠状动脉痉挛需要行激发试验者（C）IIb类：轻－中度心绞痛（CCS1-2级）患者，心功能好，无创检查非高危患者（C）稳定心绞痛的临床评价依据临床评价对负荷试验的反应心室功能冠脉解剖心绞痛诊断的误区过分担心运动负荷试验的危险性过多应用冠状动脉造影进行病人的筛选过分相信CTA的结果慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改

7、善生活质量；积极处理危险因素改善预后的药物阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）四类冠心病二级预防的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.改善预后的药物治疗建议Ⅰ类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）

8、者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）中华心血