社区高血压病例规范管理PPT

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1、社区高血压病例管理卫生部场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医生……场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接诊的医生……社区慢性病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效

2、力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；四、是改善病人的就医遵医行为。家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：社区卫生服务技术规范丛书2008-03社区高血压病例管理(试用)教材主要内容社区高血压管理的策略社区高血压管理的流程社区高血压管理的适宜技术高血压规范化管理的评估高血压的药物治疗高血压的非药物治疗一.社区高血压管理的策略（一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点（二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式（三）社区开展工作注

3、意事项（四）CHS进行病例管理成功的关键一.社区高血压管理的策略（一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点依据高血压病人多，2亿高血压危害大，是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压相对容易控制，治疗证据较多治疗效价好,评价方法简单，社会和经济效益好高血压疗效病人、医生、领导、社区易见到成绩高血压的危险心血管损害脑血管损害肾脏损害其他一.社区高血压管理的策略依据：近15年我国城乡居民死亡率心血管疾病居高大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高一.社区高血压管理的策略依据：心血管疾病花

4、费高2003年心血管病医疗费用(亿元)病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168一.社区高血压管理的策略（二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式一.社区高血压管理的策略（三）社区开展工作注意事项社区医生与专科医生任务、职责各有侧重。不以将社区医生培养成高血压专科医生为目的。社区管理抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标。切入点：提高患者的治疗依从性提高患者的治疗依从性利用现有工作资源，建立全科医生，社区护士团队设计一个合理的病例管理、转

5、诊流程，明确分工建立成功激励机制，可从服务量、服务质量、患者满意度着手一.社区高血压管理的策略（四）CHS进行病例管理成功的要点运用差异化战略病例管理VS疾病诊疗服务规范化VS服务自主化主动服务VS被动服务一对一服务模式VS陌生服务模式随访VS一次性服务医生的常规工作VS专人负责成功激励机制VS自主激励二.社区高血压管理的流程以流程图形式进行解说，图中以不同的颜色表示对患者的处理方式。绿色为所有适用对象均应完成的内容黄色表示对患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给予额外关注红色表示患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。评估三.社区高血压管理适宜技术（一）血压检测，

6、确定对象种类及分级（二）规范化的健康教育（三）双向转诊血压及高血压血压的形成血容量血管张力心输出量高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升高血压处理原则疗效不良反应并发症三.社区高血压管理适宜技术（一）血压检测高血压概念：在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者。初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压

7、。三.社区高血压管理适宜技术（一）血压检测高血压血压分级注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。三.社区高血压管理适宜技术（一）血压检测易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥5