电子病历系统建设(韩志江)

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1、电子病历系统建设的现状和思路信息与统计处韩志江电子病历系统概述1目录我省医院电子病历系统建设基本情况23电子病历系统的建设思路2EMRElectronicMedicalRecord电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历的概念3电子病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历的概念4电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保

2、健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。电子病历的概念5电子病历的功能狭义电子病历HIMSS(美国医疗卫生信息和管理系统协会）将电子病历的功能特征概括为八个方面电子病历的功能6电子病历与电子健康档案的关系两者在概念上没有本质的区别，只是内容、范围有所不同。电子病历更加侧重于在医疗机构内产生的医学记录，而电子健康档案则是电子病历的延伸和扩展，包含更多健康管理、疾病管理、疾病预防等方面的内容，可以说，电子病历是电子健康档案的核心组成部分。电子病历与电子健康档案9电子病历与电子病历系统的关系电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助

3、，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历与电子病历系统10虽然电子病历是电子病历系统的产物，但电子病历能够不依赖于电子病历系统而独自存在。电子病历拥有自己的结构，遵从开放的电子病历信息模型，并能够被不同的电子病历系统所使用。电子病历主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。电子病历系统主要是指系统功能方面，是动态的概念。电子病历与电子病历系统11包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声、合理用药、重症监护系统、手术麻醉系统、病案统计管理等医技科室的信息系统，但科室管理部分（如科室内部的排

4、班、预约、工作量统计等功能）不属于电子病历系统。电子病历与电子病历系统12尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，而用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。电子病历与电子病历系统13电子病历与医院信息系统的关系电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。电子病历与医院信息系统14狭义电子病历电子病历系统与传统的HIS不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照

5、一个统一的原则进行设计和管理。电子病历与医院信息系统15在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。电子病历与医院信息系统16电子病历与医院信息系统的关系狭义电子病历17《电子病历基本规范（试行）》《电子病历基本架构与数据标准（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》《电子病历共享文档规范与数据交换标准》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标

6、准》电子病历相关标准规范18电子病历应用等级《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》19电子病历系统概述1目录我省医院电子病历系统建设基本情况23电子病历系统的建设思路20电子病历系统建设基本情况我省电子病历系统建设基本情况（1）21电子病历系统建设基本情况我省电子病历系统建设基本情况（2）22电子病历系统建设基本情况我省电子病历系统建设基本情况（3）23结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以XML格式、关系型结构的方式进行存储，实现电子病历的规范化、标准化、结构化。结构化电子病历定义入院记录主诉、

7、现病史举例非结构化结构化电子病历结构化举例25结构化电子病历优势和特点非（半）结构化没有操作规范和标准，录入随意内容复制粘贴，容易张冠李戴无法提供智能提示病历内容检索困难病历数据难共享结构化统一信息标准，HL7、ICD10结构化存储、有可定义的病历格式和选项病历书写有智能提示功能，提高病历质量可进行病历内容检索病历数据全院共享26问题一：电子病历系统使用不平衡欠发达地区二级医院珠三角地区三级医院认识和重视程度资金投入技术力量27问题