2015医疗安全不良事件ppt课件

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1、医疗安全不良事件管理质控办徐霞2015.5.112培训提纲1不良事件概念及上报意义2不良事件范畴及等级说明3我院不良事件上报流程4系统上报演示52014年不良事件汇总分析31不良事件概念及上报意义1.1不良事件的概念医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。患者安全问题不容乐观哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9

2、.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889【2】孟普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30【3】崔颖，席修明，张进生，符.医疗不良事件报告体系评述【J】.中国医院管理，2013，33（2）：42-44【3】郑涛，刘月星，符晓婷，等.医务人员医疗质量安全事件上报积极性影响因素分析【J】.

3、中国医院管理，2014，34（6）：22-241.2为何要上报不良事件患者安全问题不容乐观2009年美国相关调查表明重大伤害事件仅为冰山一角医疗差错、事故发生率其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）1.2为何要上报不良事件重大以上事故一般事故/严重差错差错/不安全事件隐患1303003000而这些事件和隐患却是严重事故得以发生的温床，如何畅通隐患收集是我们面临的问题。1.2为何要上报不良事件1.2为何要上报不良事件一些安全不良事件没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的持续提高！人非圣贤

4、，孰能无过？主要是系统错误而非人本身错误从系统找问题，不要处罚现行流程下的执行者鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题1.2为何要上报不良事件3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全

5、院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率等级医院评审细则（核心条款）102015年科室综合目标管理责任书工作人员对不良事件认知情况2014年8月，调查24个科室，50名工作人员(包括医生20人，护士21人，药师4人，技师4人，行政后勤人员1人)项目人数百分比对我院医疗安全（不良）事件报告制度、流程不知晓1938%对我院医疗安全（不良）事件的分级不知晓1428%没报告过不良事件3672%目前知道的医疗安全（不良）事件上报的

6、途径纸质上报卡1020%OA网2040%不知晓2040%荆门一医医疗安全（不良）事件认知情况调查结果1.3不良事件管理目标级别评审要求根据我院床位1550张计算（件）A档每百张床位年报告≥20件建立院内不良事件网络直报系统和数据库年报告≥310B档每百张床位年报告≥15件全院员工对不良事件报告制度知晓率100%年报告≥233知晓率100%C档每百张床位年报告≥10件全院员工对不良事件报告制度知晓率100%年报告≥155知晓率100%三级综合医院评审标准》核心条款消除医疗系统的安全隐患、缺陷和薄弱环节，建立良好的安全文化氛围，提高医院整体医疗安全水平。132不良事件范畴及等级说明2.1

7、不良事件的范围（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件（二）可能导致患者残疾或死亡的事件（三）各类可能引发医疗纠纷的事件（四）不符合临床诊疗规范的操作（五）可能引起患者额外经济损失的事件（六）可能给医院带来经济损失的事件（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患2.2不良事件的分类我院不良事件类别：1治疗查对事件；2医疗处置事件；3医疗技术检查事件；4诊疗记录事件；5