2013年职业医师考试技能培训ppt课件

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1、2011级毕业实习岗前培训病历书写规范及病史采集重庆三峡医药高等专科学校中医系杨德全一、病历书写规范（一）病历书写的重要意义及基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、书写病历具有重要意义，它能反映一个单位的医疗、教学、科研、管理等方面的水平与质量，反映一个医生（护士）的文学修养、基础理论、专业知识和技术操作水平及熟练程度，是临床医

2、师必备的基本功。4、是法律文书，是解决医疗纠纷，判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据，是保护患者、医生、科室、医院最原始、最基础、最真实、最有效的档案材料。5、有利于病案统计，国际学术交流，使中医药走出国门，面向全世界，造福全人类。6．病历书写要客观、真实、准确、及时、完整，要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，将正确者标注其旁，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；一页中阅改超过三处，须重抄；归档病历不准再修改。7．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的

3、资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处须使用红色墨水笔。8、病历书写时限：门诊病历、急诊病历须及时完成；住院病历须24小时完成。9、2002年卫生部及国家中医药管理局将病案改为“病历”。（二）住院病历书写要求1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度），发病节气。一年24个节气：2月——立春雨水8月——立秋处署3月

4、——惊蛰春分9月——白露秋分4月——清明谷雨10月——寒露霜降5月——立夏小满11月——立冬小雪6月——忙种夏至12月——大雪冬至7月——小署大署1月——小寒大寒2、主诉主诉是迫使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。正确的主诉能提示诊断、辨证。主诉语言要简洁明了，一般不超过20字。3、现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。即是将病历摘要全部写下来（实验室、辅助检查结果、舌脉除外）。4、既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，

5、按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。5、个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒

6、有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。6、婚姻、月经及生育史（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产

7、、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。7、家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。8、体格检查生命体征体温（T）（°C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。9、实验室检查：把实验室、辅助检查结果写下来。10、辨病辨证依据：汇集四诊资料，写出疾病诊断依据，辨证依据，主要病机。中医执业医师还须写鉴别诊断。11、西医诊断依据：包括病史，症状、体征，

8、实验室检查结果。中西医结合执业医师还须写西医鉴别诊断。12、入院诊断：例如：中医诊断：感冒风热证西医诊断：1、流行性感冒2