浅低温体外循环与心脏跳动中的瓣膜置换手术

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1、浅低温体外循环与心脏跳动中的瓣膜置换手术广西医科大学第一附属医院心胸外科何巍1953年Gibbon完成世界首例体外循环心内直视手术1958年苏鸿熙完成国内第一例体外循环心内直视手术中低温体外循环心停跳深低温停循环心停跳浅低温体外循环心不停跳每降低1℃代谢率↓6～7%37℃～32±1℃代谢率↓24～35%体温（℃）代谢率（%）36.810031.875～8030.060～7026.85020.02516.82015.015温度与代谢率的关系卿恩明主编，《心血管手术麻醉学》，人民军医出版社2006年第一版，473页温度升高，氧离曲线右移，促使O2

2、释放，温度降低，不利于O2的释放。血液温度降低能同时使血红蛋白对O2的亲和力上升，不利于O2的释放32±1℃时氧离曲线右移，O2的释放正常。空跳的心脏代谢氧耗量↓45～70%左右氧合动脉血的机体循环和冠状循环维持了机体和心脏的代谢和氧耗。31～35℃体外循环条件，是心停跳术后开放主动脉，恢复冠状动脉循环，偿还氧债。心肌保护效果在浅低温体外循环术中，不阻断冠脉循环，适当降温，不使用心脏停跳液，使心肌得到氧合血灌注，保持最接近于生理状态的有氧代谢，最大程度地减轻了心肌缺血缺氧损伤，避免了再灌注损伤，有效地防止已有病变的心肌遭到进一步的损害。顺灌法

3、山羊左心室心肌超微结构变化情况顺灌法山羊左心室心肌超微结构变化情况CPB120minCPB150min实验组对照组实验组对照组细胞核－－－－线粒体－+－++肌原纤维－－－－细胞膜－－－+内皮水肿－－－+间质水肿－+－++糖原颗粒减少－+－++－：无明显变化；+：轻度改变；++：中度改变；+++：重度改变炎症反应浅低温是理想的减轻术后炎症反应的体外循环方式，它对于炎性递质和细胞因子释放程度的影响小。浅低温下各种酶的酶促反应能维持在接近生理的状态，有利于细胞膜系统的稳定。浅低温体外循环不停跳术较低温体外循环停跳术对机体的生理功能影响小。张海洲，郭

4、兰敏，李杨，等.浅低温心脏不停搏手术对减轻体外循环炎性反应的临床研究.中国综合临床，2005，21（1）：43-44两组患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化叶凤青，林辉，胡彦艳，等.浅低温体外循环心脏不停跳术对细胞免疫功能的影响.广西医科大学学报.2007;24(4)：578-580两组患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化叶凤青，林辉，胡彦艳，等.浅低温体外循环心脏不停跳术对细胞免疫功能的影响.广西医科大学学报.2007;24(4)：578-5801.1临床资料本组2962例中男1775例，女1187例，年龄2个月～76岁，体重3～86kg；先天性心

5、脏病手术1873例，见表1；瓣膜病和升主动脉瘤手术1089例，见表2，其中，心胸比率≥0.70者337例，占31%，诊断为重症心脏瓣膜病492例，占45%。注：*法洛四联症术后残余漏、室间隔缺损缺损修补术后残余漏共11例、矫正型大动脉转位并室间隔缺损6例、主肺动脉间隔缺损3例，Ebstein畸形32例，冠状动脉瘘19。1.2手术方法常规建立体外循环，放置左心引流管。并行体外循环灌注，不阻断升主动脉，不灌注心脏停搏液，主动脉灌注压80～100mmHg，平均动脉压60～80mmHg；需逆行灌注者，阻断升主动脉后经冠状静脉窦逆行灌注机器氧合血，灌注

6、压40～50mmHg。体外循环血流控制鼻咽温度在32±1℃范围，在心脏空跳状态中进行心内直视手术。逆行灌注示意图2结果瓣膜病和升主动脉瘤术后住院死亡率2.57%重症瓣膜病术后住院死亡率2.85%，心胸比≥0.80以上死亡5例7.25%（5/69）。换瓣前换瓣后3讨论1992—1994年国内外报道瓣膜置换术死亡率作者例数早期死亡率(%)杂志Houser4910.2ConnMedBojar527.7AnnThoracSurgDaenen6476.8JThoracCardiovascSurgAranki7176.6CirculationElayda

7、17117.5CirculationLaSalle427.9IndianaMedMatsuyoshi5213.5IgakuKenkyu谢维泉3088.4中国循环杂志陈宝田4006.25中华外科杂志褚衍林20610.7中国循环杂志龙国粹8010.0第一军医大学学报3.1保持术野清晰吸引器间断吸引术野,必要时结合左心引流，大多数情况下能获得较清晰的手术视野3.2预防气栓发生体位：保持头低、左倾位；缝闭升主动脉切口时，停止左心引流，在主动脉根部插排气针，嘱麻醉师反复鼓肺；左心无层级排气装置；心脏停跳直视手术常规的排气方法。左心无层级排气装置3.3手

8、术病种选择对一些危重患者有特殊的优越性，如巨大心脏瓣膜置换术。逆行灌注适用于涉及到升主动脉及其根部疾病的手术。心脏不停跳心内直视手术，有助于发现术中心脏传导束的损伤