自身免疫性肝病2016

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1、自身免疫性肝病定义自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）重叠综合征自身免疫性肝炎肝细胞产生自身抗体及自身反应性T细胞致肝脏炎症性病变致病因素：1.遗传；2.分子模拟（公认自身抗原：唾液酸糖蛋白受体（ASGP-R）和微粒体细胞素P450IID6自身免疫性肝炎临床表现女性多见（4：1），发病高峰51岁（我国）慢性迁延性病程。类似病毒性肝炎症状（乏力、纳差、厌油、黄疸），早期可仅表现为关节痛和皮疹，后期门脉高压体征肝外：发热伴急性游走性大关节炎、闭经、皮疹等约25%的AIH患者表现为急性发作

2、合并疾病桥本甲状腺炎（１０％～２３％）糖尿病（７％～９％）炎症性肠病（２％～８％）类风湿性关节炎（２％～５％）干燥综合征（１％～４％）银屑病（３％）系统性红斑狼疮（１％～２％）实验室检查1.生化呈肝细胞损伤型改变：ALT、AST升高明显（*其水平正常或轻度异常不一定等同于肝内轻微或非活动性疾病，也不能完全排除AIH）2.免疫学：高γ球蛋白血症，IgG升高明显（*可反映肝内炎症活动程度）3.自身抗体：ANA、SMA、anti-LKM1（抗肝肾微粒体抗体）、anti-LC1（抗1型肝细胞溶质抗原抗体）等。常规自身抗体阴性却仍疑诊A

3、IH的患者进一步可测anti-ASGPR、pANCA、自身免疫性肝炎病理界面性肝炎淋巴细胞性碎屑样坏死门管区周围肝炎肝硬化形成治疗1.优先推荐泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：泼尼松30-40mg/d，4周减至10mg/d维持+硫唑嘌呤50mg/d或1-2mg/(kg.d）2.单独疗法：泼尼松40-60mg/d，4周减至20mg/d维持3.其他替代药物：布地奈德+硫唑嘌呤（减少激素副作用）替麦考酚酯（MMF）、环孢素Ａ、他克莫司等4.肝移植治疗2周，血生化改善治疗3-6月，组织学改善2-3年，完全缓解建议：免疫抑制治疗至少持续96周注意

4、副作用：糖皮质激素——骨质疏松硫唑嘌呤——骨髓抑制原发性胆汁性肝硬化由自身免疫反应介导的慢性进行性胆汁淤积性肝病胆管上皮细胞损伤机制：1.体液免疫：线粒体抗体（90-95%）2.细胞免疫：特异性T细胞原发性胆汁性肝硬化临床表现早期瘙痒、乏力症状胆汁淤积表现中晚期肝硬化、门脉高压表现脂肪泻、脂溶性维生素吸收障碍常伴其他自身免疫性疾病：SS（80%）、桥本氏甲状腺炎（25%）、SLE、溶贫、ITP原发性胆汁性肝硬化临床前期：AMA（+），无症状，肝功能正常肝功能异常无症状期：20-60%无症状，因血清ALP升高而检测AMA确定诊断

5、肝功能异常症状期肝硬化期原发性胆汁性肝硬化实验室检查血清胆红素中度升高，以直接胆红素增高为主肝酶：ALP、GGT升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主AMA（98%），滴度大于1:40esp.AMA-M2原发性胆汁性肝硬化病理：肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管早期非化脓性破坏性胆管炎晚期肝硬化原发性胆汁性肝硬化诊断存在胆汁淤积的生化证据，以ALP升高为主，超过6月AMA阳性肝组织学检查：为非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏肝穿并非必要如血清AMA阴性，需行胆管成像排除原发性硬化性胆管炎。部分患者AMA持续阴性。常被描述

6、为“自身免疫性胆管炎”，这些患者血清中可能存在其他自身抗体，如抗gp210抗体（预后差）、抗P62抗体和抗spl00抗体等，现被认为是PBC的亚型。原发性胆汁性肝硬化治疗：熊去氧胆酸（UDCA）：唯一推荐，13-15mg/（kg.d）。减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，且可减少HLAI类和II类抗原分子在分子在肝细胞膜上异常表达，兼免疫调节作用其他：布地奈德、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等原发性硬化性胆管炎临床表现：男性多见（>65%），任何年龄段波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状常伴胆系感染常伴发IBD（75%

7、），UC明显多于CD。原发性硬化性胆管炎实验室检查：肝酶：类似PBC30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主免疫学指标：ANA、抗SMA、AMA阳性者少见45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管念珠样改变。原发性硬化性胆管炎病理：纤维性胆管炎，大小胆管均可受累典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失）晚期肝硬化原发性硬化性胆管炎诊断：有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高波动性黄疸伴发热和肝区不适特征性影像学改变除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆

8、汁淤积症肝穿价值有限原发性硬化性胆管炎治疗激素及免疫抑制剂效果差熊去氧胆酸治疗并发症：瘙痒、胆道感染肝移植原发性硬化性胆管炎预后进行性发展性疾病，确诊后平均生存期12年；有症状者生存期7年重叠综合征AIH合并PBC或AIH合并PSCAIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AI