整体护理2—癫痫

《整体护理2—癫痫》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、上海交通大学附属第一人民医院护生整体护理个案实习时间2014.10・27・2014・12・21实习科室神经内科实习生源江南大学护生学历本科在读带教老师鞋瑾上海交通大学附属第一人民医院整体护理评估单姓名科别神经内科病室住院号1183787基本资料性别男年龄82岁民族汉籍贯上海职业退休婚姻状况已婚文化程度初中工作单位/联系地址上海市虹口区玉田路400弄23号301室电话13917185993联系人沈建军关系父子入院tl期2014年10月21日14时0分入院方式口急诊口门诊口转诊回步行口轮椅口平车陪同者□父母0配偶□子女口其他生命体征T37.6°CP104次/分R20次/分BP120/60mmH

2、g体重62Kg过敏史□无回有食物药物自诉青霉素（+）其他卫生处理0已作口未作入院介绍0已作口未作通知医生日期2014/10/21时间14:10医生姓名张清接待护士签名周虹健康管理资料收集日期2014/10/21吋间14:20来源口病人回家属口英他姓名关系入院诊断癫痫入院经过主诉：反复神志不清、四肢抽动发作5年余、加重一周。现病史：患者于2008年脑梗后半年余开始出现反复发作的神志不清、四肢抽动，一般在凌晨5、6点发作，发作时神志不清、四肢抽动，伴小便失禁，无口吐白沫、眼球上翻，一般持续半小时，后口行缓解，平素服用氯硝西泮控制，坚持服药，控制尚可，偶有发作。近一年来发作逐渐频繁，于7月初复诊

3、后改服用德巴金早晚一粒，至10月8日未再有发作，期间因睡眠欠佳，于8月开始服用思瑞康半粒助眠。至108H晚发作一次，表现同前类似，于］0月9日就诊，改服用徳巴金早粉、丙戊酸钠片晚一•粒，但控制欠佳，最近一周来开始出现每晚发作一次，表现同前类似，患者于2008年有脑梗史，具体不详，当时主要表现为右侧肢体乏力，经治疗后恢复尚可，目前右侧肢体稍乏力，右上肢较右下肢差，能独立行走。今为求进一步治疗收治入院。过去病史□无回有主要疾病高血压、糖尿病、冠心病手术胆囊切除术、心脏支架植入术住院（注明年月）1986.7、2007.10目前用药□无□不详回有药名用法剂量拜糖平POTID一片维诺定、徳巴金、培达

4、POBID一片西比灵、可定片、络活喜、维生素E胶丸片POQD一片家族史回无□有与患者关系疾病诊断吸烟回不吸口吸烟每日包已抽年已戒烟年饮酒13不饮□偶饮□大量每日ml已饮年意识回清口淡漠口嗜睡□烦躁口浅昏迷口深昏迷口其他面部表情回平静口忧郁□愁苦口不能评价口其他语言沟通回正常口言语困难口失语口不能评估口其他□普通话0方言感觉视觉回正常口近视口远视口弱视口其他听觉回正常口弱听口失聪口其他定位回正常口眩晕舒适程度回无不适口稍不适口疼痛部位性质程度思维回正常口混乱口注意力分散口记忆力下降口不能评估口其他心理反应回一般口开朗口忧郁□紧张口恐惧口思念口正常对疾病认识回认识□不理解口不能正视口隐瞒家属对

5、疾病认识回认识口一知半解口不知道口不能评估家庭家庭情况0一般口美满口欠佳夫妻关系0和睦口欠佳口分居□离异口丧偶□其他子女□无回有子1个女1个关系0和睦口欠佳活动、运动心血管心率104次/分心律回齐口不齐EKG回未作□正常□异常心脏不适回无口心慌□胸闷口其他末梢循环回正常口肢端发纽□肢端无搏动呼吸道呼吸频率20次/分呼吸形态回正常口不规则口气促口缓慢口困难呼吸道不适回无口咳嗽口咳痰口咯血颜色性状自行咳痰□能□不能辅助呼吸回无□有吸氧升/分口气管插管口气管切开其他活动障碍回无□全瘫□截瘫部位口其他自理能力（1-3级）完全依赖协助自理进食口□回个人卫生口□13行走口□回入厕口□13上下床口□13

6、营养代谢饮食口普食□流质口半流质0特殊饮食低脂、低盐、糖尿病饮食口禁食□鼻饲量ml胃管更换日期食物偏好忌食食欲0正常口增加口减低口不思饮食口恶心口吞咽困难体型回正常口肥胖口瘦小近期体重口增加口减低0无变化口腔粘膜回完整口破损□其他假牙回无□有□上□下回固定口活动皮肤粘膜颜色0正常口苍白口潮红口黄染□紫组口其他弹性回正常口水肿部位温度回正常口湿冷□湿热完整性0完整□皮疹□出血点口脓包口破损口溃疡口褥疮部位大小排泄排尿0正常□异常口潴留□失禁口尿频□尿急□少尿口留置导尿导尿管更换日期_排便0正常次数1次/天□异常□便秘口失禁口腹泻口造口部位引流回无□有类型引流液性状Mml出血回无□有性状量ml

7、出汗回止常口异常睡眠睡眠习惯7小时/天□正常回失眠辅助睡眠回无□有药物午睡□无回有zK教13无□佛教口基督教口天主教□回教口其他其他费用支付□公费□自费回医保口劳保责任护士签名周虹护士长签名绑咏军P:护理诊断（依据）预期目标I：护理措施0：效果评价执行者签名2014.10.2114:00有受伤的危险一与癫痫发作吋意识突然丧失、判断力失常、年龄等有关。患者在住院期间未发生外伤。（1）发作期安全护理：①告知病人及家属有前驱症