药理学之心力衰竭药物副本ppt课件

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1、第二十六章治疗充血性心力衰竭药物尹艳艳药理教研室第五节强心苷类（cardiacglycosides）有强心作用的苷类化合物来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类（digitalis）药物常用的有地高辛（digoxin）和洋地黄毒苷（digitoxin）选择性地作用于心肌临床上用于治疗CHF及某些心律失常夹竹桃夹竹桃是最毒的植物之一，包含了多种毒素，有些甚至是致命的。它的毒性极高，曾有小量致命或差点致命的报告。当中最大量的毒素是强心甙类的欧夹竹桃甙及neriine。强心苷的化学结构体内过程强心苷类结构相似,性质相同,但侧链不同,应而药代动力学有差异.洋地黄毒苷脂溶性高、吸

2、收好，大多经肝代谢从肾排泄，具有肝肠循环，t1/2较长达5～7天，作用持久属长效强心苷中效类地高辛口服生物利用度个体差异大不同厂家、批号片剂产品的吸收率差异较大地高辛代谢转化较少，大部以原形经肾外排t1/2约33-36h，毛花苷丙及毒毛花苷K极性高，口服吸收少，需静脉用药几无代谢，以原形经肾排泄显效快，维持时间短，属短效药药理作用一对心脏作用1正性肌力作用加强心肌收缩性对心肌细胞有高度选择性显著加强CHF患者心肌收缩力增加心输出量改善心衰症状特点加快心肌纤维缩短速度，心肌收缩敏捷，舒张期相对延长心肌氧耗量降低搏出量增加强心苷受体Na－KATP酶TheK+/Na+PumpNa+-Ca2+

3、双向交换机制胞内Ca2+收缩Na+外流Ca2+内流Na+内流Ca2+外流Na+-K+-ATP酶+强心苷胞内Na+K+α构象变化酶活性下降正性肌力作用机制强心苷与心肌细胞膜上强心苷受体Na+-K+-ATP酶结合并抑制之，使钠泵失灵，结果是细胞内Na+量增多，K+量减少胞内Na+量增多后，再通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加,Ca2+内流增加对Ca2+而言，结果是细胞内Ca2+量增加，肌浆网摄取Ca2+也增加，储存增多细胞内Ca2+少量增加时，还能增强Ca2+离子流使每一动作电位2相内流的Ca2+增多此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca

4、2+即“以钙释钙”的过程这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的Ca2+量增加，使收缩加强负性频率，negativechronotropicaction对CHF而窦律较快者尤为明显2减慢心率作用机制:增加心输出量反射性兴奋迷走神经而抑制窦房结引起心率减慢还可增加心肌对迷走神经的敏感性过量引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗3对传导组织和心肌电生理特性的影响兴奋迷走神经促进K+外流，加大心房肌细胞静息电位,提高0相除极速率而加快心房传导速度缩短心房不应期是其治疗房扑时转为房颤原因增强迷走神经活性促进K+外流而降低窦房结自律性减少房室结钙内流而减慢房室传导抑制Na+-K+-ATP酶,使细

5、胞失钾,最大舒张电位减小（负值减小）而接近阈电位，使自律性增高ERP缩短,故强心苷中毒时出现心动过速或室颤.对心肌电生理特性的影响较复杂，有强心苷的直接作用，也有通过迷走神经的间接作用，还随不同心肌组织、不同剂量而有所不同。治疗量（小剂量）：降低窦房结自律性（间接作用）通过增强迷走神经活性→促进K+外流→最大舒张电位（MDP）↑→与阈电位间距↑→自律性↓减慢房室传导（间接+直接作用）迷走神经↑→抑制房室结Ca2+内流→传导速度↓是治疗房颤时得以有效控制心室频率的主要依据。缩短心房有效不应期（间接作用）  迷走神经↑→K＋外流↑→缩短动作电位3相→ERP↓是治疗房扑时将房扑先转为房颤的

6、依据提高浦肯野纤维的自律性（直接作用）  抑制Na+-K+-ATP酶→胞内K＋↓→MDP↓→与阈电位间距↓→自律性↑是强心苷引起室性早搏的原因之一缩短浦肯野纤维有效不应期（直接作用）  抑制Na+-K+-ATP酶→胞内K＋↓→MDP↓→与阈电位间距↓→APD↓→ERP↓兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状明显兴奋交感神经中枢增加交感神经冲动发放引起快速性心律失常二对神经和内分泌系统的作用兴奋副交感神经中枢－－减慢心率和抑制房室传导降低CHF患者血浆肾素活性减少AngⅡ及醛固酮含量抑制CHF时过度激活的RAS系统三利尿作用正性肌力作用使肾血流增加所

7、继发的对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作用是抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶减少肾小管对Na+的再吸收的结果四对血管的作用能直接收缩血管平滑肌正常人用药后血管阻力升高约23%，局部组织血流减少CHF患者用药后，因交感神经活性降低，其影响超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升临床应用1CHF对不同原因引起的CHF，在对症治疗的效果上有很大差别对伴有房颤或心室率快的CHF疗效最佳对瓣膜病、风湿性心