房颤脑梗死病人护理查房

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1、一例房颤脑梗死患者的护理查房姓名：吴学勤性别：女年龄：63岁民族：汉职业：教师婚姻：已婚籍贯：江苏盐城文化程度：本科入院方式:平车入院入院时间：2015-01-27一般资料病例简介主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院现病史：患者于2014年12月14日中午1时左右倒地，左侧肢体不能活动、言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约40分钟后意识丧失，当时无胸痛胸闷、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸困难。送医途中呕吐2次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示：心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头颅CT示右侧颞枕叶低密度影，脑梗死

2、可能性大。15日入院不久就出现发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅CT+胸部CT：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。1月20日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少，为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。病例简介病史既往史：1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服用倍他乐克。近3-4年多次行心脏超声发现少量心包积液。199

3、8年“因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。2009年因“右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为3/4片qd，术后右下肢无力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。过敏史：青霉素、先锋霉素个人史：无家族史：无家族性遗传性疾病心理状态：焦虑，担心预后精神状态：精神稍差对疾病的认识：缺乏对疾病的认识性格交往能力：希望与更多人交往。家庭状况：有家属照顾。经济状况：无经济问题六心理社会饮食：留置胃管，流质睡眠：差舒乐安定1片排泄：留置导尿，开塞露3-4天一次自理及保

4、健：完全依赖平素无保健措施嗜好：无烟酒等不良嗜好五方面病例简介体格检查生命体征：T36.8℃P114次/分R20次/分Bp114/65mmHg神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对答切题。肺部：两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音心脏：HR114次/分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部及其他：腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字数到3，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活动，左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。Brunnstrom分期：左上肢-手

5、-下肢Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ；PROM：各关节活动度未见明显异常；坐位平衡0级，站立不能，ADL得分5分（大便5分）。左侧偏身感觉减退。初步诊断右下肢动脉闭塞术后脑萎缩心包积液慢性乙型肝炎肝多发囊肿目前主要治疗方案1、完善相关检查，如胸部CT、下肢静脉超声、心电图等；2、监测血糖、电解质、血常规，注意维持营养及水电平衡；3、患者一直鼻饲营养液，可请营养科协助制定饮食方案；4、加强康复护理，如加强口腔护理、定期翻身拍背、加强个人卫生、及时吸痰等；5、完善尿常规检查，评估小便情况，尽快拔除尿管；6、药物治疗：氨溴索化痰、韦迪护胃、奥拉西坦改善脑功能、苏肽生营养神经等；7、指导良肢位摆放，独立翻身训练

6、，偏瘫肢体综合训练，关节松动术训练，坐位平衡训练，关节被动活动训练，踝泵训练。护理诊断体温过高38.9℃清理呼吸道低效与咳痰无力有关血糖过高24.3mmol/L生命体征改变与心房颤动，肥厚性心肌病有关营养失调低于机体需要量护理诊断有跌倒的可能活动无耐力排泄障碍有皮肤完整性受损的可能潜在并发症感染、心律失常、脑梗死、胃出血、DVT等生命体征改变护理目标：及早发现异常的生命体征变化护理措施：1、严密监测生命体征变化2、准确记录24小时出入量3、维持水电解质平衡4、遵医嘱使用药物护理评价：护士及时发现患者生命体征改变，汇报医生，及时处理患者HR161次/分，护士怎么办1、及时发现2、积极寻

7、找原因：体温、出入量、睡眠等3、汇报医生4、自己能力范围内的有效处理：物理降温、心理护理、及时给予降心率的药物等清理呼吸道低效护理目标：清除呼吸道痰液，维持气道通畅护理措施：1、严密监护，及时调整氧疗方式2、翻身拍q2h，3、雾化吸入4、合适体位5、按需吸痰，吸痰时无菌操作6、口腔护理Q6H7、注重胸部理疗8、严格控制出入量，防止肺水肿护理评价：患者痰液及时被吸出我们给病人吸好痰了吗？评估患者：患者痰液是黄白色2度粘痰，一天需要吸痰为5-6次，每次痰量为如