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1、蛛网膜下腔出血SAH自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发
2、症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因①粟粒样动脉瘤可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制②脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管病因&发病机制2.发病机制85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)病理&病理生理1.
3、病理动脉瘤破裂频率颈内动脉&分叉40%大脑前动脉&前交通动脉30%大脑中动脉&分支20%椎基底动脉&分支10%基底动脉尖和小脑后下动脉常见大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池(鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池)大量出血,颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶病理&病理生理1.病理①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起头痛玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急
4、性阻塞性脑积水(30%~70%)血液吸收后脑室可恢复正常病理&病理生理2.病理生理④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热血糖↑急性心肌缺血心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)组织胺→血管痉挛&脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征病理&病理生理2.病理生理颅内动脉瘤的概念分类1。按病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤2。按形态分类囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型3。按大小分类小型：<5mm中型：5~1
5、0mm大型：11~25mm巨大型：>25mm（*蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型）4。按部位分型Willis环前循环动脉瘤颈内动脉：大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉Willis环前循环动脉瘤Willis环前循环动脉瘤Willis环前循环动脉瘤Willis环前循环动脉瘤Willis环前循环动脉瘤Willis环后循环动脉瘤Willis环后循环动脉瘤Willis环后循环动脉瘤粟粒样动脉瘤破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1临床表现动脉瘤
6、性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重2.发病诱因--激动用力排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃短暂意识丧失,伴呕吐畏光项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫偏身感觉障碍痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现动静脉畸
7、形病人癫痫发作伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA/DSA检查时发现临床表现脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状2~3w自行消失临床表现3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊误诊起病较缓慢头痛脑膜刺激征不明显意识障碍脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛呕
8、吐痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死
