医疗基础质量与管理手册

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1、医疗基础质量管理制度严格树立“质量是我院生存的根本”观念，落实基础管理，严把基础质量：1.继续落实“医院管理年”的各项措施，修改完善落实业务一系列管理制度，努力实现“四零”目标，即医疗零差错，服务零缺陷，病人零投诉，安全生产零事故。2.继续加强医疗质控考核，完善质控网络。严把医疗质量安全，按质控考核细则规范医疗行为。3.严格执行《新版病历书写规范》，提高病历书写质量，杜绝丙级病历的发生。4.继续落实“三准确、三符合、三规范、三到位”严格落实三级医师查房制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，重大手术申请制度，死亡病例上报讨论制度等。5.加大对各科急危重病人的会诊、综合抢救和

2、监护，科主任及各分管院长必须直接亲自参加指导抢救工作，认真执行急危重病人上报制度，开通生命绿色通道，提高急危重病人的抢救成功率。6.强化“三基”“三严”培训，树立学习之风，争做学习型职工，争创学习型医院。7.医院医疗质量管理委员会负责医疗质量控制。每月一次督查。可采取实地查看，病人回访，职工调查等形式，按规定进行处理及质控打分。8.各临床科室设立医疗质量督查员一名，参与院方临床质控组督查。亳州市兴华妇幼保健院2011.11.16医疗质量控制考核规范为适应当前诚信民营医院创建和二级医院创建形势，持续贯彻落实医院管理年活动的要求，继续深化开展贯彻“质量是我院生存的根本、服

3、务是我院发展的生命”的方针，加强医院基础化管理，特制定以下考核细则：一、医疗行为规范：1．各科接收新病人要按程序办理正常入院手续，急危重症者必须在入院6小时内补办。2．各科收治住院病员，要求入住本病区，不许住在其他病区或房间。3．非住院病人输液（本院职工、家属、子女）一律不准在医护休息室或门诊各科室内输液治疗。4．各门诊及病区首诊医师认真执行传染病登记上报制度，医技科室要求与各首诊开单医师联系工作。5．门诊及病区首诊医师认真做好院感表的各项填写工作。6．未取得执业医师资格人员不得主刀手术。7．III类以上及致残手术由各科主任和分管院长签字上报医务科审批、备案。8．B超

4、室严禁对胎儿性别进行鉴定，违反国家有关法规，医院不承担责任，后果由B超医师自行承担，情节严重者予以下岗、辞退处理。9．实行门诊挂号制度，门诊医生应完善门诊病历的各项书写。10．各医护人员抽屉、衣袋内不准放置药品（急救药品除外）。1．推诿、顶撞、训斥病人者按医德医风条例处理。2．手术病人术前要行血常规、血型鉴定、肝肾功能、传染四项等检查，拒绝检查者要求告知到位并签字按手印。3．危重病人要及时会诊，按会诊制度落实。4．手术切除的组织必须送病理检查，拒绝病理检查者要签字按手印。5．各科室不得出具虚假证明和有关计划生育文书。6．、临床医生开具收费要注明详细收费名称，并按物价局

5、规定执行。7．各科医生必须执行院外专家会诊制度，不得私自外出手术和会诊。8．聘请外院专家来我院会诊或手术的科室，要求按院外专家会诊程序办理相关手续，院外专家的执业资格必须在市卫生局备案。9．不在本院购买的药品原则上不准在本院使用，若急救等特殊情况需病人签字按手印。10．按诊治规范杜绝滥用检查，需要做的相关检查，要及时开单，拒绝检查者要求签字按手印。11．非手术科室不得下手术通知单，手术室有权拒绝。12．医疗纠纷、差错、事故引起后果按院内规定处理。一、病案书写规范1．入院记录要在24小时内完成。2．首次病程记录8小时内完成。1．住院超过48小时，应完善常规检查，病人拒绝

6、检查者要求签字按手印。2．门诊病历要求字体书写工整，项目填写齐全，断诊明确，诊疗措施合理。三次不明确，或疗效不佳者要有会诊记录。3．有抢救无记录者，造成后果按有关规定处理。4．死亡病例不报或按自动出院报者按有关规定处理。5．红蓝笔按规定书写使用。6．病案首页及楣栏不准空项。7．完善三级医师查房规范，48小时内有主治医师查房记录，上级医师签字要及时。8．入院记录，首次病程录及各种特殊治疗记录要由执业医师书写。9．认真落实知情同意制度，患者及亲属签字按印。10．出院记录要求一式两份，一份交给病人，一份随病历存档。11．医嘱由执业医师规范下达和签字，急救时医生可下达口头医嘱

7、，抢救6小时内要据实补记。12．医嘱要与护理级别一致，医嘱与病情符合，杜绝下达假医嘱。13．严格按抗生素使用原则使用抗生素，限制性抗生素由主治医师签字。14．危重病人下达病危通知书，并负责上报。15．自动出院病人要求签写自动出院同意书。16．疑难病例讨论，至少每月一次，并记录在册备查。1．死亡病例讨论要在一周内完成，并记录在册备查，同时严格执行死亡病例上报制度。2．规范、认真填写出入院登记本、交班本。3．门诊及门诊观察病人病历及签字同意书，科室至少保管5年以上。一、医技检查规范1.医技科室检查结果要求有执业资格医师填写报告，非执业医师人员不准出具诊断