感染性休克和MODS

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1、复旦大学附属儿科医院张灵恩感染性休克和MODS定义由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的危重综合征SRIS感染Septicshock感染性休克感染性休克(失代偿期）人体对感染的全身反应——全身炎性反应综合征（SIRS）systemicinflammtoryresponsesyndrom败血症(sepsis)SIRS病因及SIRS与Sepsis关系病毒细菌寄生虫真菌SIRS感染其它中毒新生儿肺疾患窒息创伤、烧伤MODSSepsisshock儿童败血症（SIRS+感染）定义：体温>38℃或<36℃心率>正常年龄值2个标准差呼吸>正常年龄值2个标准

2、差WBC>12109/L，或<4109/L，或杆状核>10%（≥上述标准2项）SIRS年龄呼吸心率体温WBC(次/min)(次/min)(℃)(109/L)和分类(%)<1月>60>190>38或<35.5>20或<4或杆状核>251-12月>45>160>38或<36>15或<4或杆状核>201-2岁>40>140>39或<36>15或<4或杆状核>152-5岁>35>130>39或<36>15或<4或杆状核>155-12岁>30>120>38.7或<36>12或<4或杆状核>1012-15岁>25>100>38.5或<36>12或<4或杆状核>10儿童S

3、IRS临床诊断标准(1996)感染性休克（脓毒症休克）附合下列6项中3项:意识改变皮肤改变心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间>3s尿量<1ml/kg.h代偿性酸中毒感染性休克（脓毒症休克）失代偿期代偿期临床表现收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差免疫防御功能差，机体屏障受到损伤外科手术侵入性诊疗操作各种血道置管体腔引流病因-宿主因素G＋菌葡萄球菌，链球菌，肠球菌G－菌大肠杆菌，肺炎杆菌，假单胞菌，变形杆菌沙雷氏菌，沙门氏菌，脑膜炎球菌厌氧菌脆弱类杆菌及消化链球菌真菌白色念珠菌，隐球菌，曲霉菌寄生虫、病毒等病因－病原菌发病机理局部感染细菌细胞壁产物

4、早期炎症介质释放(TNF、IL－1、IFN-r)激活内皮细胞/白细胞继发性介质释放(PAF、白细胞介素)休克MODS死亡ACTH/内啡肽释放激活凝血系统激活激肽释放酶血管扩张内皮细胞损伤激活补体系统刺激多形核白细胞毛细血管渗漏内皮细胞损伤早期或代偿性休克发热四肢温暖，皮肤干红，心率，心音有力呼吸轻度增快血压正常，脉压增宽，外周血管阻力毛细血管充盈时间正常或延长2-3秒尿量正常轻度神志改变临床表现晚期或失代偿性休克体温下降，四肢湿冷，皮肤花纹脉弱，心率，心音低呼吸困难血压，脉压变窄，外周血管阻力毛细血管充盈时间延长>4秒少尿(婴儿<2ml、儿童<1ml、少年<0.

5、5ml/h/kg)嗜睡或昏迷临床表现生化早期改变低氧血症呼吸性碱中毒代谢性酸中毒有或无血乳酸正常或轻度升高高血糖轻度凝血功能异常实验室检查实验室检查生化晚期改变低氧血症呼吸性酸中毒代谢性酸中毒血乳酸明显升高低血糖明显凝血障碍细菌培养血培养时间、量、多次、动静脉血厌氧菌、L型菌培养骨髓、脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液等培养细菌涂片感染部位标本，瘀点瘀斑实验室检查治疗治疗目的恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢治疗原则及早采取综合性治疗措施（控制感染、补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物应用）治疗保持气道通畅、供氧面罩给氧（Fio2100%）气道阻塞、通气不足——插

6、管目的：维持动脉PaO2>65mmHg治疗尽快建立血管通路周围静脉中央静脉插管骨髓输液静脉切开迅速建立1~3条静脉通路通路建立同时，采取血标本抗生素选择应考虑的因素：年龄母亲孕期史感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染）基础疾病（肿瘤、粒细胞减少）屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等）对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染治疗治疗抗生素应用原则：血培养留取后立即尽早使用足量、联合应用调整抗菌素：用药48h～72h，临床疗效欠佳根据培养结果或药敏试验调整用药建立2条以上静脉通道第1h快速输液NS20ml/kg,用后评估病情无改善可用第2或3剂,危重者

7、最高40~60ml/kg不用含糖液(低血糖除外)维持输液:½或⅔张,6~8h内5~10ml/kg.h24h内2~4ml/kg.h液体复苏常用液体电解质溶液生理盐水、林格氏液、等张晶体液等张液25％保留于血管内低张液8％保留于血管内6％右旋糖酐白蛋白等血制品5％白蛋白(+生理盐水)10ml/kg液体疗法液体疗法的评估观察临床表现治疗有效—心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、尿量增加、意识改善注意全身水肿和肺水肿发生监测：CVP反映回心血量和右心功能，6-12mmHgPAWP反映左心功能及对输液的反应，8-12mmHg液体疗法对输液

8、无反应考虑：存在心功能不