急性非ST段抬高冠状动脉综合征

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1、急性非ST段抬高冠状动脉综合征中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖急性冠状动脉综合征（ACS）无ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛NQMIQMI美国因急性冠脉综合征住院例数急性冠脉综合征每年住院人次达150万不稳定性心绞痛心肌梗死(Q波性和无Q波性)CairnsJetalCanJCardiol1996;12:1279–1292750,000住院人次750,000住院人次初步诊断(CPACS)二级医院三级医院ST抬高心梗非ST抬高心梗不稳定心绞痛In-hospitalevents(CPACS)%NSTE-ACS的趋势及预后Courtes

2、yAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月数STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）——1年累计死亡率欧洲急性冠脉综合征调查TheENACTstudy1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示:46%的住院原因为不稳定性心绞痛/无ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因为肯定的心肌梗死14%的住院原因为疑有ACS总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为1.2/1，所有欧洲

3、国家均相似尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，9%进展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449不稳定心绞痛的原因斑块破裂基础上有非闭塞性血栓动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩)斑块迅速增大、进行性机械性阻塞炎症和/或感染继发性UA动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA

4、,一过性脑缺血发作急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓(不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例UA的三种临床表现静息性心绞痛，时间常在20min以上初发性心绞痛，CCS在III级以上恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，CCS分级增

5、加I级以上或CCS分级达到III级以上NSTEMI：胸痛更持久,更严重ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现cTnTorcTnI或CK-MB升高危险度分层特征高度危险中度危险低度危险病史缺血症状在48h内恶化既往MI、PVD、卒中或CABG用ASA疼痛特点静息痛>20min静息痛<20min合NTG缓解2周内新发CCSIII或IV级心绞痛，无长时间静息痛临床表现缺血引起肺水肿、新出现MR杂音或杂音加重新出现啰音或增多，低血压、心律失常，>75岁ECG一过性ST改变>0.05mv新出现BBB或室速T

6、>0.2mv，病理性Q波胸痛时正常或无变化心脏标记物明显增高TnI或TnTTnT>0.1ug/ml轻度升高>0.01<0.1ug/ml正常即刻治疗首先对胸痛进行分类：非心原性稳定性心绞痛可能ACS肯定ACS危险分层不稳定性心绞痛的治疗降低死亡或心肌梗死的总体作用GrangerCB.In:CaliffRM(Ed)AcuteCoronaryCare.Mosby,Philadelphia,PA,1995;Chap42根据随机临床试验数据库阿司匹林43114肝素41547ß–受体阻滞剂54700溶栓治疗122376钙拮抗剂5956早期PTCA

7、11473病例数试验数治疗死亡或心肌梗死的危险度变化％(95%CI)-100-50050升高><降低抗心肌缺血治疗NTG：舌下、喷雾、静滴缺O2时吸氧剧烈胸痛或肺水肿—吗啡iv胸痛剧烈、无禁忌症，ß阻滞剂首剂静脉、继之口服有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮、异搏定左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI硝酸酯、阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服长效钙拮抗剂加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不稳定IABP急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗口服抗血小板药物应用建议(1)建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量

8、为160~325mg(非肠溶型)(I-A)，长期维持剂量为75~100mg(I-A)。建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300mg，以后每日75mg(I-A)。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用1