急性冠脉综合症的诊治进展-急诊

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1、急性冠脉综合征的诊治进展中日友好医院　　急诊顾承东1要点1.ACS的定义和病理学基础2.ACS的分型及病理学意义3.ACS的诊断4.ACS的相关辅助检查5.ACS的鉴别诊断6.ACS的治疗再灌注治疗其他药物治疗：三抗治疗2急性冠状动脉综合征（ACS，AcuteCoronarySyndrome）定义急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA），急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死。ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造成冠状动脉血

2、流的急剧减少或完全阻断。3CAD发生机制内皮功能障碍粥样斑块形成斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂)血栓形成冠脉痉挛4急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓5不稳定斑块：(易损斑块)特点：(1)脂质含量多(占斑块40%↑)(2)纤维

3、帽薄(3)胶质与血管平滑肌少(4)炎症细胞多，易于破裂ACS的病理学基础－不稳定斑块6急性冠状动脉综合征的分型7SpectrumofAcuteCoronarySyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-QwaveMIQwaveMISTElevationMINonSTElevationACSECG-STCK-MBTroponinCRPECG-STCannonCP.19998急性冠脉综合征（ACS)的分型ACSNSTE-ACSSTE-ACSUANQWMINSTE-ACS：(1)血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓

4、；(2)易引起CA周期性,不完全性闭塞病变STE-ACS：(1)血栓富含纤维蛋白的红血栓；(2)可引起CA完全闭塞性病变。NQWMIQWMIACS9CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevation10胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动

5、脉综合征的诊断11AMIWHO标准：AMI诊断至少要满足下列标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史。（2）心电图有系列变化。（3）血清心肌标记物的升高并有系列变化。12STE-ACS(STEMI)的诊断缺血性胸痛≥30分钟，服硝酸甘油不缓解心电图至少2个肢体导联ST段抬高≥0.1mV，或相邻2个以上的胸前导联ST段抬高≥0.2mV。13缺血性胸痛－突然出现剧烈、持续时间较长（＞20’）、向左肩、背、臂放射的胸骨后闷痛，可呈压榨性，有濒死感。休息或含硝酸甘油不能缓解。－伴随症状：常伴有冷汗淋沥、面色灰白、口唇发绀－先兆症状：主要表现为突然

6、发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛。14警惕不典型胸痛上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常伴有恶心和（或）呕吐颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适无痛性AMI15％～20％老年多见突然出现呼吸困难或哮喘突然出现急性心律失常突然出现意识丧失仅有胸闷或轻微的心前区不适感仅有出汗和不能解释的疲乏15NSTE-ACS的诊断不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既

7、往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。16不稳定型心绞痛分型：（一）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。（二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，CCSC分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月内。（三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝

8、酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞痛。自发性发作，多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈，对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。