第十三章 多胎妊娠与巨大儿

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1、第十三章多胎妊娠与巨大儿第一节多胎妊娠一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿是称多胎妊娠。多胎妊娠发生率的公式为1：89n-1。多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率增高，故属高危妊娠范围，临床上应予重视。分类1、双卵双胎：指有两个卵子分别受精形成的双卵双胎。2、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。双卵双胎约占双胎妊娠的2/3，两个卵子或来源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或两侧卵巢的成熟卵泡。单卵双胎约占双胎妊娠的1/3，单卵双胎的胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同形成以下4种类型：双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎

2、：分裂发生在桑葚期（早期囊胚）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后第4~8日（晚期囊胚）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：胚胎在羊膜囊形成后即受精后第9~13日联体双胎：分裂复制在受精后第13日以后、原始胚盘形成之后。诊断病史及临床表现：有家族史、用促排卵药或胚胎移值、早孕反应重、子宫增大速度快、有压迫症状等。产科检查：子宫大于停经月份；腹部可及多个肢体或三个以上胎极；胎头小；两个胎心中间有无音区，或胎心率相差10次以上。辅助检查：B超；多普勒胎心仪并发症孕妇并发症：妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥及前置胎盘、妊

3、娠期肝内胆汁淤积症、宫缩乏力、胎位异常、产后出血及产褥感染。围生儿并发症：早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带异常、胎儿交锁及胎头碰撞、胎儿畸形。鉴别诊断双胎妊娠应与巨大儿、单胎合并羊水过多、子宫肌瘤、卵巢肿瘤相鉴别。处理（一）妊娠期：定期检查，早期诊断，加强营养，预防贫血和妊娠期高血压疾病。注意休息，避免过劳，以增加胎儿体重。监护胎儿生长发育情况及胎位变化：联体儿26周前引产，26周后剖宫取胎。双胎输血综合征，行激光堵塞胎盘吻合血管。双胎中一胎儿死亡，早期可不处理，晚期期待治疗。动态观察宫颈变化，预防早产。及时防治

4、妊娠期并发症。双胎终止妊娠指征合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适胎儿畸形孕妇患严重并发症，不允许继续妊娠预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。处理（二）分娩期：多数能经阴道分娩，产时应严密观察产程及胎心、胎位变化，做输液、输血抢救新生儿的准备。第一胎儿娩出后，通常在20分钟左右娩出第二胎儿。避免胎头交锁，防止脐带脱垂或胎盘早剥。积极防治产后出血。剖宫产指征异常胎先露或易发生抬头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎、联体儿等脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发宫缩乏力，经处理无效者第一

5、个胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛，为抢救母婴生命胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者注意防治产后出血临产时备血胎儿娩出前建立静脉通道第二胎儿娩出后使用宫缩剂，并维持到产后2小时以上第二节巨大胎儿胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。若产道、产力及胎位均正常，仅胎儿巨大，即可出现头盆不称而发生分娩困难，如肩难产。病因遗传因素，如双亲身材高大，特别是母亲。某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加。部分过期妊娠孕妇饮食摄入过多，且活动太少羊水过多者巨大儿发生率高全身代谢性疾病如母亲糖尿病、肥胖，是巨大儿形成的危险因素对母婴的影响

6、对胎儿的影响：胎儿过大，手术助产率增加，易造成新生儿产伤、甚至死亡。对母体的影响：增加手术产率，产伤，感染，产后出血，子宫脱垂等。诊断病史及临床表现：有巨大而分娩史；糖尿病及过期妊娠；孕妇肥胖或身材高大。妊娠期出现呼吸困难；腹部沉重及两胁胀痛等症状；孕期体重增加迅速。腹部检查：腹围明显增大，宫高﹥35cm，宫高+腹围≥140cm可作为筛选方法之一。先露高浮，跨耻征阳性。超检查：双顶径﹥10cm，股骨长﹥8.0cm，胎儿腹围﹥33cm，应考虑巨大儿。处理孕期发现胎儿过大或有巨大儿分娩史者，应检查有无糖尿病，确诊后应积极治疗，并于36

7、周后根据情况，择期终止妊娠。临产前，对胎儿体重作好全面分析，确定有无头盆不称来决定分娩方式。临产后，若出现产程延长或胎头下降阻滞，则剖宫产或产钳助产，并作好处理肩难产的准备。分娩后加强宫缩，缝合产道裂伤，预防产后出血。预防新生儿低血糖、低血钙，积极治疗高胆红素血症。肩难产病因：1，巨大儿2，胸径大于双顶径1.3CM，胸围大于头围1.6CM或肩围大于头围4.8CM3，糖尿病孕妇的巨大儿4，骨盆狭窄5，骨盆倾斜度过大对母婴的影响对母体的影响：产后出血，感染，产伤等对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫，新生儿窒息，产伤，死产等诊断在排除胎儿畸

8、形时，胎头娩出后，胎肩娩出受阻处理曲大腿法压前肩法旋肩法牵后臂娩出法断锁骨法