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1、第一章心肺移植术前处理一、心肺移植的手术适应征1.年龄＜45岁2.Eisenmenger综合征（ASD,VSD,PDA等）3.肺血管阻力＞10Wood单位4.原发性肺高压5.肺囊性纤维化6.复杂心和并肺畸形7.预期寿命＜2年，终末心肺疾病或肺部疾病（肺血管,肺实质病变）8.心肌疾病并肺高压9.肺气肿10.砂肺11.严重呼吸和心脏衰竭（继发引起肺实质或肺血管不可逆改变，严重症状及极差的生活质量）一壬术杭手症_'1・鬲或多系统疾病，活动性感染2.严重肝、肾疾病3.恶流质或过度肥胖4.使用激素治疗5.严重吸烟者6.心理疾病7.药物滥用者&既往有心、肺手术史9.肝肾功能严重损伤10.未控制感染病灶1
2、1・严重营养不良12.恶性肿瘤13.晚期糖尿病三、供体选择1.年龄＜45岁2.无心肺疾病史3.无吸烟史或极小量吸烟史（无持续低血压或低血氧，正常心电图及超声心动图，低剂量血管活性药物）4.血型一致5.胸部X线：两肺清晰，无感染、挫伤、肺水肿或肺不张6.血气分析：吸氧浓度＜40%,PaO2＞100mmHg,浓度100%,SaO2^400mmHg7.肺顺应性正常：TV＜15ml/kg时，气道吸入峰压＜30mmHg,RR10~14bpm8.气管吸出物无脓性分泌物，无致病菌9.胸腔容积和受体相似，略＜10%10.无左室肥大，心肌梗死或挫伤，心电图正常四、供体术前检查1.血常规+血型1.尿常规2.凝血
3、四项1.牛化11项2.生化28项3.血脂六项4.乙肝两对半+肝炎系列，5.梅毒二项6.HIV7.巨细胞病毒抗体两项8.单纯疱疹病毒IgG两项9.EB病毒10.风疹病毒抗体IgG11.弓形体抗体IgG12.痰培养+药敏：细菌、真菌、卡氏肺囊虫?13.ECG14.胸片15.支纤镜五、受体术前评估与检查（一）评估1.生存期2.心肺功能3.全身情况4.精神，心理状态5.经济，社会方面（二）初检查1.胸片2.心电图3.血常规4.血型，Rh5.出凝血试验,肾功，肝功，口蛋口6.风湿因子和FANA2.病毒，HIV,HBV,HCV,HSV,VE,EBV,CMV3.HLA,HLADR4.T淋巴细胞5.免疫球蛋
4、口的数量6.肺功能7.24小时肌肝清除率（三）术前检查1.常规实验室检查2.凝血机制3.淋巴细胞毒性配合试验4.HLA分型5.供、受体血型测定6.病毒、细菌及寄生虫学检查1.受体术前其他检查&心内膜心肌活检9.肺功能检查10.心脏超声11.胸部X线12.心电图六、受体移植前的维持治疗1.强心、积极利尿、扩张血管等药物治疗2.必要时可考虑在主动脉内球囊反搏（IABP）或心室辅助装置作为过渡至心肺移植手术3.保持适当的营养摄入，维持良好心功能的状态下保持相对稳定的体重4.呼吸功能锻炼，注意上肢和肩背肌肉的锻炼，即使卧床病人也应进行适当的锻炼5.术前受体心理素质评估及全面的心理护理。七、组织配型1
5、.ABO血型相容性试验2.淋巴细胞毒抗体检测,PRA>10%者为阴性。3.淋巴细胞交叉配合试验，若PRA>10%,则应取受者的血清与供者的淋巴细胞做交叉配合试验.4.HLA分型,术前一般不作HLA配型,但作为术后随访的研究指标，故术前也要检测HLA分型.第二章手术操作程序一、供体准备及手术步骤1・气管插管，吸氧浓度W40%,PEEP3〜5cmH2O2.置鼻胃管，胃肠减压吸引3.正中切口，松解粘连，分离下肺韧带，舒普深2g+NS20mliv（切皮时）；4.补液速度45〜100ml/h5.平均动脉压70〜80mmHg,CVPW5〜8cmH2O。6.打开心包，肝素3mg/kg（切开心包后）7.甲强
6、龙30mg/kg或lg（游离心脏时），仔细检查心脏情况，探查肺脏，电击复律等，尽量减少对肺组织触摸。解剖游离升主动脉，无名静脉，上下腔静脉，8.心包全部切除，至双肺门，包括膈神经，胸腺，9.避免损伤食道，在准备切除前约15分钟给肝素3mg/kg,PGE25ng/kg/min开始，剂量每2分钟加倍，麻醉师用胀肺使肺灌注均匀，肺灌注4°C,压力v20mmHg,15cm/kg/min10.肺动脉远端灌注前列腺素液10〜20ng/kg/min,压力20〜30mmHg,使血压下降约30mmHg；（57.5kg,凯吋70ug+NS至20ml,1ml/h=1ng/kg/min）11.心脏停博液：阻断主动脉
7、后，主动脉根部灌注1000ml冷UW液，压力60〜80mmHg012.肺保护液（EC4000ml+Tris0.8ml+PGI100Ug）：阻断肺动脉后，肺动脉灌注4000ml13.切断腔静脉，主动脉，分离心肺后面食道及其他附着物，阻断钳钳夹气管,在钳Z远侧切断气管，整块切下心肺。供体保护其他注意事项：1・肺切除后尽量减少触摸和挤压肺脏，肺继续轻度膨胀（防止长时间肺不张）;2•心肺放在4°C冷盐水无菌袋内，其外
