2018年医保服务医师制度探索与思考

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1、2018年医保服务医师制度探索与思考传统的医保监管仅仅将责任落实到医疗机构，医院医保管理也仅限于医院、职能部门、临床科室三级层面。而对医生的处罚则由医疗机构各自确定,与医疗机构、科室对医保的重视程度有关。即便处罚到医生，也仅局限于医保拒付违规金额、处以罚金等，因没有涉及医生处方权限、职称评审等切身利益，难以产生实质性的触动。2014年8月，人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，强调“将监管对象延伸到医务人员”o而引入医保服务医师制度，将医师监管考核同时纳入医疗机构考核，是医保将监管对象从医疗机构向医务人员延伸的重要措施，可从源头上遏制医

2、疗服务不规范行为。从单纯临床医师到临床医师、医保服务医师双重身份，医师必须按照医保相关规定，提交申请及相应准入资料，通过经办机构的培训考核，取得医保服务医师资格;更要树立学习医保政策、重视医保的意识，及时实现角色的转变。临床医师诊疗规范主要是根据疾病诊疗指南、临床路径等疾病专业知识，而医保服务医师服务规范除疾病专业知识外，还需严格把握医保政策，遵循医保服务的各项规范，如核实医保患者身份、为患者推荐和优先使用医保目录内的药品及诊疗项目、履行医保各项告知义务等。医保政策调整变化频率较快，医保服务规范随之变化，因此医保医师必须加强医保政策和相关规定的学习，才能更好

3、地为医保惠者服务，避免医保拒付和不必要的失误。医保服务医师不仅应和患者及家属就医保报销政策、个人负担等情况进行沟通，还应配合医院医保部门，及时与医保审核人员及经办机构加强沟通，对不合理拒付及扣款进行申诉。医保服务医师制度建立后，医保部门可以通过大数据分析及智能监控软件对长期不合理诊疗、费用超标异常的医师加强监控和管理。因此，医保医师除了不断提高自身业务水平外，还应关注医保的各项指标，比如医保报销率、患者自费率、次均费用等,积极参与到医保管理中来。当前，各地医保服务医师制度主耍是通过建立医保服务医师资格的准入与退出制度,将医师的医疗行为同医保经费的使用资格挂钩

4、，即医保对无医保服务医师资格的医生所进行的诊疗行为不予报销。医保服务医师的准入资格获得相对简单,但对获得准入资格医师的服务管理较为严格，比如对违规次数、违规性质、对社保基金或参保患者造成的损害等进行量化考核,严格扣分及惩罚标准，如警告、暂停、终止医保医师服务资格，及相应年限之内不予续签服务协议等。通过医保经费使用资格对医师进行制约，引导医师形成良好的控费意识，履行其在医保管理中的责任和义务，避免过度医疗与道德风险。医保医师制度的建立使得医师的行为不仅隶属于医疗机构，也与自身的医保档案相关，即医师要对自己的医疗行为负责，即使变更了执业地点，也能随时对历史医疗服

5、务数据信息进行查询，让医师无法逃避医保处罚，加强了对医师服务行为监管的连续性。该制度实行后，医师将接受卫生部门、医保部门的双重管理。相比卫生部门，医保部门更加关注医保基金的安全与合理使用，医疗行为是否必须、是否合理、是否有效、是否兼顾了效率。加强医保医师的管理，医院还应配套相应的医保管理措施:构建医保精细化管理体系，形成医院、职能部门、临床科室、临床医师四级管理体系;充分利用信息化平台，加强对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后审查，提高医保精细化管理水平，减少院内医师违规处罚；建立医保反馈机制,对违规行为、费用超预警线等情况，及时与科室及医师沟通，减少医保部

6、门对医师及医疗机构的处罚。目前，医保服务医师制度仍需在实践中不断完善,如考核规定应尽量细化，并具有较强的操作性;建议对医师考核实行积分管理制度,并根据考核结果建立奖惩制度，鼓励医师规范自身行为,并从中受益;动态管理医师信息,并提供医师、医疗机构及时查询的平台等。医保服务医师制度的建立是加强医保监管的…项有效措施。但除了对医保经办机构、医保协议医疗机构、医师三方监管外,还应加强对患者就诊行为的监管。如建立患者诚信机制，将参保患者的就医行为纳入诚信体系，因患者恶意骗保造成的基金损失应由患者承担，并追究其责任。只有建立了对医疗机构、医保经办机构、医师、参保患者各方

7、的监管，才能有效防止基金的滥用，提高医保基金的使用效率。