急诊 多脏器功能障碍综合征

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1、多脏器功能障碍综合征胜利油田中心医院急诊科定义：指急性疾病过程中同时或续贯性继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭称为多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征(MODS)是一种表现为"失控的全身炎症反应或脓毒症"的综合征，而不是单一器官受损功能衰竭的简单叠加。第一部分脓毒血症与多脏器功能障碍综合征的研究背景虽然自20世纪70年代便开始了对MODS的研究，但迄今依然是危重病医学研究的热点和难点问题。脓毒症的发病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于急性心肌梗塞；对人类健康造成极大的威胁，尽快攻克脓毒症和MODS问题是非常紧迫

2、的。近30年来脓毒症和MODS的研究过程可分为三个主要阶段：1.70年代中期到80年代中期：当时使用“多系统器官衰竭”或多器官衰竭来表达MODS，并归咎于未能控制的严重感染。相关的名称包括脓毒症、“败血症”、“菌血症”等，显示了人们对“感染”的高度关注。因此，控制和治疗感染是这个时期治疗的根本措施。⑴临床上近半数死于MODS病人的尸检中并无明确的感染灶；⑵控制感染并不能遏制MODS的发展；⑶用无菌酵母多糖激活补体可以在动物模拟出与人类相似的脓毒症或MODS的临床表现；⑷实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS，并改善动物的存

3、活率但这种观点受到随后研究的质疑：2．80年中期：发现多种促炎细胞素参与全身炎症反应和MSOF的发生和发展，感染只是通过细菌内毒素产生间接发挥作用。MSOF是“过度的全身炎症反应”促炎因子损伤的结果。休克、创伤等损伤也是致炎因素。免疫功能紊乱及促炎介质反应可以导致病情恶化。ACCP/SCCM使用全身炎症反应综合征描述全身炎症表现，脓毒症指具有细菌学证据的SIRS。虽然对多种促炎细胞素如TNFa、IL-1、PAF等研究展示了良好实验效果，但迄今无一项成果通过三期临床研究。使人们不得不重新检讨对全身炎症和MODS的认识和治疗策略⑴

4、相比实验研究，临床治疗在脓毒症出现才进行，不足以扭转脓毒症发展；⑵仅对一、二种所谓“早期”或“上游”介质进行拮抗，不足抑制炎症级联反应中产生的更多的和新的炎性介质。如近年发现高迁移率族蛋白-1（NMG-1）即是一种重要的促炎介质，与脓毒症的发生率和死亡率有密切关系；⑶抗炎治疗也是“双刃剑”，在抑制过度炎症反应有害作用同时，也消除炎症反应有益的作用；⑷实验在急性模型的健康动物进行临床发生在危重病人、且在病程中、后期，不同基础状态和时期机体免疫状态不同，模式不恰当⑸SIRS和脓毒症的临床表现并无特异性，不足以用来指导诸如“抗炎”

5、等特异性的免疫学治疗⑹种属不同，动物实验结果不能照搬到人类3．90年代发现并重视抗炎因子的研究，提出抗炎细胞因子与促炎细胞因子平衡失调的关系：两者相互作用产生一系列的生理变化。如两者平衡可保持内环境稳定。MODS好转。。当促炎细胞因子失控性释放，产生持续性炎性反应，或导致MODS。机体在致病因素打击下，通过免疫细胞（单核／巨噬细胞、Ｔ细胞、Ｂ细胞和ＮＫ细胞等）和非免疫细胞（血管内皮细胞、纤维母细胞等）分泌合成一系列细胞因子一部分为促炎因子，另一方面为抗炎因子。抗炎反应强烈表现无免疫现象，或对感染易感。称之为CARS。有时SI

6、RS和CARS同时存在。称之为MARS。CARS/MARS表示炎症反应在导致致炎介质产生同时、也诱发抗炎介质产生，转归取决于这两类物质的平衡，任一方过度优势均可以成为MODS的基础。相当部分MODS病例是CARS或MARS的结果。纠正了此前只重视促炎因子致病作用的狭隘认识。强调了机体致炎/抗炎机制平衡的重要性，除了免疫功能紊乱以外，近年人们对于凝血功能紊乱在脓毒症和MODS病因学中的作用也有了更深刻的认识。实验和临床研究证明抗凝剂可以改善脓毒症和MODS的预后。近年治疗研究的进展及评价⑴寻找免疫学临床指标指导免疫学治疗　　目

7、前有两个指标：一是针对CARS状态指导进行免疫加强治疗的CD14。另一是单核细胞的HLA-DR。HLA-DR低下导致淋巴细胞免疫功能受抑。HLA-DR<30%是提示机体陷入免疫麻痹，持续HLA-DR低下预后不良。IFN-γ能够使其逆转。同时TNFα水平升高，表明炎症反应增强。⑵早期抗凝治疗：抗凝治疗脓毒症从三方面入手：抗凝、补充抗凝物质和加强纤溶。抗凝方面：低分子肝素预防用药40-80mg/d，治疗DIC时加大剂量。尿激酶治疗脓毒症的纤溶活性抑制。抗凝物质替代治疗使抗凝血酶Ⅲ水平达正常1.5倍以上，脓毒症死亡率下降15%。重组

8、人类活化C蛋白（drotrecoginalfa）使脓毒症病人死亡率由30.8%降至24.7%⑶皮质激素治疗：对大剂量短程治疗脓毒症(氢可30mg/kg，1-2天)。国外近来持否定意见，主张持续、小剂量应用，且对肾上腺皮质功能不全和功能正常的病人均有效。其原因可能与脓毒症病人存