【精品】公共场所卫生许可(新证)示范文本

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1、公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位：苏州市XX饭丿占有限责任公司序号资料名称1江苏省公共场所卫生行政许可申请表2法定代表人或负责人资格证明材料（董事会决议或任命文件、法定代表人或负责人身份证复印件）3公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图4公共场所经营项日布局及卫生设施平面布局图5卫生设备和消毒、检验设备清单6卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书7从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料8卫牛质量控制体系相关材料（包括卫牛管理组织、管理制度、卫牛安全保障措施等）9其他：工商营业执照/

2、企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）、集中空调通风系统清洗合格证明资料等10授权委托书11其他江苏省公共场所卫生行政许可申请表申请单位苏州市XX饭店有限责任公司（注「申请单位”应填全称，与营业执照一致）江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于中请江苏省公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及中报受理的规定；三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4

3、规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印;五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；申请单位苏州市XX饭店有限责任公司（应填全称，与封面一致）详细地址苏州市XX路XX号（与营业执照、房产证、土地使用证一致）邮编215006联系人周XX电话1337536公共场所经营项目宾馆；理发室；美容室；桑拿中心、足浴；舞厅（含卡拉

4、OK厅）、酒吧；餐厅***所附材料：（请在所提供材料前的□内打“団1、江苏省公共场所卫生行政许可中请表□2、法定代表人或负责人资格证明材料□3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图団4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图□5、卫生设备和消毒、检验设备清单□6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；団7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料□8.卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）包9、其他：本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效

5、，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位（签章）法定豎负责人（签字）年月曰年月曰法定代表人或者业主资格证明苏州市卫生局：同志现任我单位职务，为法定代表人或业主，特此证明。（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件（正、反面）粘贴处）周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图餐厅中央空调平面布局图iI811235O!□!3500700C•I7000©7000XXX公司卫生设施和消毒

6、.检验设备清单序号名称规格/型号数量备注（注明所在位置）1顾客用卫生间/1大厅2客房卫生间/300客房内3不锈钢厂联水池20CM*300CM6消毒间4红外线消毒柜BQ-306消毒间5保洁柜/3消毒间6理发工具消毒箱AT-3002理发间7紫外线灯30W2美容间8余氯比色计SS-W121工作间9PH计L11工作间10灭蝇灯KY-36客房走廊11XXXXXXXXXXXXXX12XXXXXXXXXXXXXX13XXXXXXXXXXXXXX以下空白1.7XXX公司从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表序号姓名性别年龄

7、工种体检培训合格证号发证日期发证单位备注12345678以下空白注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。XXX公司卫生管理网络图（此为样式，由申请单位自己制定）客房部经理VYV采购部经理VVV工程部经理VVV康乐部经理VVV▼XXXXXXXX消毒员客房清扫员总经理VVV卫生笔VV:理员V卫生管理员聘书样式：L£l兹聘请XXX先生（小姐）担任本公司公共场所卫生管理员一职。自年月日起生效。此聘总经理：（公司盖章）年月日卫生管理制度目录（此为样式，具体内容由

8、各申请单位根据申报项目实际自行制定，需要提交制度文本）1.公共场所卫生许可证管理制度2.公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度3.公共场所卫生档案管理制度4.公共场所卫生检查与检测制度5.公共场所健康危害事故与传染病报告制度6.公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7.公共场所禁止吸烟管理制度8.公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度