XX医院医嘱制度

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1、XX医院医嘱制度1•下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。由本人用蓝黑或黑色水笔亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。2.医院通过HIS系统下达医嘱，要严格按授权体制进行录入，具体下达医嘱时间、执行时间记录准确。医师在HIS系统开具医嘱后，要复查一遍。3.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。医嘱字迹清晰，医嘱单上患者的姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。医嘱应注明下达时间，时间应具体到分钟。医师未查看患者不得下达医嘱，严禁不看病人就开

2、具医嘱的草率作风。4.医嘱内容应当包括对患者实施的所有医疗行为，女口：请会诊、调换床位、药物（名称、剂量、给药途径及用法用量）、各种辅助化验检查等。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。5.医嘱不得涂改,临时医嘱需要取消时，医师应当使用红色水笔标注篁取消"字样并签名。每页不得超过三处。6.医嘱中的度量衡单位一律使用国家颁布的计量单位。7.一般情况下不得下达口头医嘱，因手术中或抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师查对药物后执行。术后及抢救结束后立即据实补记、补签。应在临时医嘱单补记抢救医嘱，“时

3、耐填写补记医嘱时间，在首行书写僻卜录抢救医嘱=其下书写抢救医嘱；由护士按照实际执行时间填写并签名。8.对需进行约束的患者应出医师下达约束医嘱，并明确约束部位,如：“保护性约束双上肢二6.在下达临床药学试验的药物医嘱时，需在药物名称后注明“（试验用药）J7.在下达患者自备药物医嘱时，需在药物名称后注明“（自备）二8.长期医嘱内容顺序：①护理常规：女口：“内科护理常规等。②病情：女口：“一级护理'，等；如病情较重，须下病危，在其下一行写“病危覽护理级别不能重复下医嘱，女n：特级护理、一级护理等。③有特殊要求时需注明体位：

4、女旷半卧位"等。④饮食：如“半流食二“糖尿病饮食”等。⑤特殊护理:如血压监测、脉搏监测。⑥特殊治疗:如吸氧等。⑦治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名，女口:“10%葡萄糖"不能写成“10%GS二不能用化学分子式，如“10%的氯化钾"不能写成T0%KCLS除个别复方药按“丿产下达医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u（单位）等。书写剂量要准确、清晰，不能引起歧义；不得使用“遵医嘱J洎用,，等含糊不清字句。用法须详细具体，女旷静脉输液-日一次，环应写成“iv

5、gtts,1/d霍治疗用药医嘱应按口服、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉输液等开具。9.医嘱屮对静脉用药需注明滴速；开具需要随时调整输液滴速的医嘱，如依据血压调整静脉用约滴速等的医嘱，除注明滴速外尚需在医嘱中注明“维持血压120/80mmHgo护丄对未注明滴速的静脉用药医嘱冇权拒绝执行；护丄在为患者输液时应告知患者和家属不可擅自调整输液速度以避免出现不良反应。13•静脉联合用药需要分组滴注时，必须分组开具医嘱，应注意药物的配伍禁忌。14.长期医嘱在执行中如须停止其中一项内容，在HIS系

6、统中对该项内容后进行停止医嘱操作，并注明停止日期和时间。如停某一组液体或其中某种药物时，应在该组液体的最后一行写停止时间，并重新开具。15•临时医嘱中，医师应根据诊疗工作需要开具医嘱，而护士应逐项按时分别执行，并注明执行时间。要求即刻的紧急医嘱应即刻执行。16.转抄和整理应认真核对，防止差错，不得涂改；确保医嘱准确、及时地执行。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消''字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。17.护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上

7、级医师及护士长报告。18.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后方可执行。19.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。20.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。21.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。16.医务科、护理部对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方

8、式、签字情况、病历记录情况等内容进行督查检查，药剂科对医嘱药物合理使用进行监督检查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气管切开包、胸穿包、胸腔闭式引流瓶等）。（三）会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如住院总医师）担任。进修、轮转、实习医师不得独自承