肿瘤科三甲评审汇报

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1、肿瘤科三甲评审汇报在刚刚过去的我院三甲评审中，肿瘤科全体人员精神饱满、齐心协力，与院领导保持高度一致，克服专业庞杂、准备材料多、工作人员少的困难，加班加点，圆满完成了医院安排的工作，没有扣分项。现就肿瘤科评审情况给院领导汇报。一、承担的考核内容我科这次承担着普外科大部分考核内容（普外科一般科室共12项，我科承担7项；重点科室10项，我科完成4项）。介入专业的全部考核内容（一般科室11项，我科完成10项；重点科室完成3项；未列入考核内容相当水平完成4项）。肿瘤内科考核内容（一般科室6项，全部完成；重点科室完成3项）。中医中药在西医临床科室的应用，我科是全院唯一有记录使用中药的。放疗科的

2、组织管理、室内质控与室间质控全部合格（包括有完善的放疗科规章制度；从事放疗专业的医师有专业培训证书、放疗工作工作人员上岗证，落实了国家规定的放疗防护及管理工作规定；有规范的操作规程及治疗登记本；治疗单完善并有登记）。具体考核内容如下：1、普外科：一般科室：1）、肝部分切除术2）、胰体尾、胰岛肿瘤切除术3）、经腹胃底、贲门癌根治术4)、结、直肠癌根治术5)、乳癌根治术6)、甲状腺癌根治术7)、胃癌根治术重点科室：1)、肝脏疾病左、右半肝切除术2)、胰十二指肠切除术3)、中低位直肠癌TME4)、直肠癌半盆脏器切除术2、介入专业：一般科室：1）、肝脏疾病栓塞治疗2）、食管狭窄球囊扩张成形术

3、3）、食管狭窄内支撑器置放术4）、经皮肝穿胆道引流术（PTCD）5）、脾脏疾病栓塞治疗（此项未开展）6）、髂内、外动脉栓塞术7）、四肢动静脉造影及溶栓术8）、骨骼、四肢疾病栓塞治疗9）、腔静脉滤器置放术10）、经皮胆道造影术（PTC）11）、为各临床专业提供设备和必要的技术操作，与临床医师共同完成治疗任务。重点科室：3）、肾动脉栓塞术6）、经皮肝胆道内支撑器置放术12）、肠系膜动静脉溶栓术未列入考核内容的相当水平项目：1）、胃左动脉栓塞术2）、胃十二指肠动脉栓塞术3）、腹腔脏器穿刺活检4）、结肠支架置入术3、肿瘤内科：一般科室：1）、常见恶性实体瘤诊治原则（包括SCLC、NSCLC、

4、乳腺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌）2）、熟练掌握各种常用化疗药物的作用机理，毒副反应及处理方法3）、掌握WHO癌痛三阶梯止痛原则（科室应无杜冷丁使用记录）4）、能够正确合理使用SHT3等止吐药物5）、能够正确合理使用G－CSF和白介素－11，特比奥6）、能够正确应用RECIST等疗效评价标准，进行疗效评价。重点科室：1）、疑难、罕见恶性实体瘤的诊治2）、能够正确诊断和及时处理肿瘤急诊（上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征、肿瘤溶解综合征、高钙血症等）3）、分子靶向治疗药物等原理及各种瘤疾病对靶向药物的选择4）、在CT引导下经皮肺穿刺、肝穿刺活检、B超引导下淋

5、巴结肿块穿刺活检术4、中医临床查房及会诊。二、发现的问题在这次等级医院晋升中，我们发现了一些平时忽略的问题：1、有工作，没记录，或记录不完善。比如我们对化疗病人经常请中医医师会诊，共同处理化疗中的胃肠道反应，取得了很好的效果，但在病程记录中反映较少，只有少部分患者出院有使用中药的登记。2、临床诊断不规范。有很多是用临床症状或体征作为诊断，如“腹痛待查”、“腹水待查”、“梗阻性黄疸”、“上消化道出血”等；有些是用治疗手段作为诊断，如“胃癌术后”，“乳腺癌术后3次化疗后”、“胆肠吻合术后”等等。3、三级查房病历体现不全面。虽然我科目前存在着中级职称医师缺乏的问题，但不能没有三级查房的“主

6、治医师查房”一项。4、癌痛病人没有三阶梯止痛记录登记本。三阶梯止痛原则是癌症病人止痛的基本原则，虽然我们较严格的按三阶梯止痛临床使用，癌痛病人没有杜冷丁的使用，但没有逐级使用的记录本。5、服务理念不明确。三、整改措施针对以上发现的问题，我科室作如下整改：1、进一步规范完善病历书写。首先从诊断抓起。规范诊断名称，如“胃窦癌术后”、“胃窦癌术后3次化疗后”统一诊断为“胃窦癌”，“胃窦癌并幽门不全梗阻”诊断为“胃窦癌、幽门不全梗阻”，把“幽门不全梗阻”作为二级诊断提出来；“双侧甲状腺腺瘤”诊断为“甲状腺双叶腺瘤”。加强TNM分期诊断，TNM是国际通用的肿瘤分期标准，NCCN指南的基础，可指

7、导临床治疗，每一例恶性肿瘤患者出院时全部标出TNM分期。及时作出补充诊断和修正诊断，做到病历首页、最后诊断、出院记录诊断三统一。其次加强三级查房记录。虽然我科中级职称医师少，在征得部分低年资副主任医师同意情况下，按照主治医师查房实施，并且副高以上职称医师每周不少于1次，主治医师查房每周不少于2次，逐渐做到查房既要“有骨头”，更要“有肉”。再次把中医查房纳入病程记录内，选择适合的一部分病人邀请中医科专家共同查房，将查房内容记录入病程纪录，做到辩证分析、缘因求