三级医院评分细则

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1、河北省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（2008版）附件一：河北省中医医院（三级）管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（2008版）河北省中医药管理局二〇〇八年十一月-55-河北省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（2008版）河北省中医医院（三级）管理评价指南实施细则及评价考核评分方法重点检查内容分值检查方法扣分标准序号小分分工一、医院管理360　　1　　　　　　　（一）依法执业40111.严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。5相关文件和传达、执行记录；查阅会议记录；查阅医院办公会记录，不

2、全扣1分；查阅科室主任记录不全扣1分1111　2管理对领导班子及职能科室针对其岗位职责随机抽3人进行询问。1人回答不全面扣1分。1112　3管理2.严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。7按国家中医药管理局关于规范中医院医院与科室名称的通知，实地考察并结合《医疗机构执业许可证》核对医院设立的诊疗科目与命名。超范围执业，1个科目扣2分；未规范命名者，1个科室扣2分。1121　7管理3.聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。8随机抽查医、药

3、、技、护5人的资格证与执业证。使用非卫生技术人员（包括未注册人员）或超范围执业1人扣2分。1131　8管理4.按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。10检查医疗技术准入管理制度。无制度不得分。1141　2医疗查阅医院开展新技术和手术清单（是否开展介入诊疗技术、人工关节、ICU）；无相关技术准入的资料不得分；1项不齐全扣1分；1142　4医疗开展新技术和手术相关诊疗人员的资质。未开展不得分；相关人员1项1人资质不符合要求扣1分。1143　4医疗5.按照规定申请医疗机构校验。5查看《医疗机构执业许可证》是否按期校验。

4、查阅校验资料。期内无校验不得分；未及时校验及变更登记的每项扣1分。1151　5管理6.按照规定发布医疗广告。5查发布广告资料，查卫生监督局关于发布广告的通报文件。违规发布广告不得分；不能提供文件的扣2分；无医院登记资料扣2分。1161　5管理（二）组织机构和管理40　　12　　　　　-55-河北省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（2008版）1.医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。6查阅医院组织结构模式图并实地查看,医院至少设有：院办室、党办室、医务处（科）、科教处（科）、护理部、预防保健科、医院感染管理科、信息科、人事

5、处（科）、总务处（科）、财务处（科）、医疗设备处（科）等职能科室≥12个科（室）。随即问询院领导或职能科室主任3人科室职能分工。组织机构中每发现一处严重管理职能缺陷扣2分；每发现一处严重职能交叉、重叠、管理混乱扣2分。1211　6管理2.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。8查阅医院是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，是否成册。资料不全每项扣1分。1221　2管理查阅有无修订和完善制度和职责的材料；无持续修改完善制度的记录扣1分。1222　2管理随机询问5人以上。询问5人以上相关人员岗位职责，每人

6、每次回答正确不足80%扣1分。1223　4管理3.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。14查阅院长负责制相关文件。无文件或未实行不得分。1231　1管理查阅医院有无科学决策相关规定与文件。无规定与文件不得分。1232　1管理查阅“三重一大”重大事项决策相关会议记录与决策程序资料。抽查3项重大事项核实落实情况。无资料不得分；一项重大事项未落实扣2分；任一程序不规范扣1分，。1233　4管理查阅院科两级管理责任制文件无院科两级管理文件扣2分。1

7、234　2管理查看院长行政查房记录，每次查房要确定主题，围绕主题展开。行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。每年行政查房总数不少于12次。缺1次扣1分，记录不完善每次扣1分。1235　2管理查阅院领导兼职情况，每人每周出门诊时间及专业查房时间≤12小时。1人不符合要求扣1分。1236　4管理-55-河北省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（2008版）4.院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。

8、6查阅培训证明材料。1人不符合要求扣1分。1241　6管理5.制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施