儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗

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1、儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗发表者：刘侃 8588人已访问2012/6/11 刘侃  由于儿童鼻窦炎与成人有着一系列的区别，因此临床诊断和治疗程序有其特殊性，即不能照搬成人鼻窦炎的治疗方式。  目前国内普遍存在的问题是[1]：①在理论上对儿童鼻窦炎发病机制认识不足，在诊断上对病因学的估计不充分，盲目滥用耐药性抗生素的情况较多，同时尚未重视长期使用局部糖皮质激素的重要性。②长期使鼻腔减充血剂造成鼻黏膜形态与功能的损害，导致病变迁延不愈。③手术适应证和手术时机选择不当，或者采用了不恰当的手术方式，导致手术适应证放宽或手术范围过大。  根据国内和国外文献提供的统计数据，结合作

2、者的临床经验，提出适合我国实际情况的儿童鼻窦炎临床诊断和治疗建议，供同道参考。其中最重要的三个内容是：①从病因学与发病机制的角度出发认识儿童鼻窦炎的特殊性②如何进行系统的药物治疗③如何正确掌握手术适应证和如何进行手术目前比较公认的分类方法是将儿童鼻窦炎分为三种：①急性鼻窦炎：症状持续存在不超过8周②急性复发性鼻窦炎：症状持续存在不超过8周，每年发作3次以上②慢性鼻窦炎：症状持续存在12周以上[2，3病因2.1感染感染是鼻窦炎最重要的原因之一。致病菌：急性鼻窦炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（占76%）。慢性鼻窦炎：厌氧菌（67%）。  急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差

3、别的，因此对抗生素的选择也应不同。根据中华儿科学会2000～2002北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查（图1，图2）显示：①肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌（占76%），磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素对其有相当高的耐药性（50%～90%以上，图3，图4），而阿莫西林加克拉维酸、二及三代头孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌（占67%），阿莫西林加克拉维酸、甲硝唑、二及三代头孢抑菌效果较好。  4 儿童鼻窦炎药物治疗与保守治疗2.2变态反应。变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，可占22%～80%。

4、变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因。黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻、局部组织缺氧、纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，促进了黏膜炎症的发展。 粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgA和IgG异常（Pransky1996)2.3伴随性疾病。  包括全身性伴随疾病和局部伴随性疾病两种，前者多见于机体免疫功能缺陷、纤毛不动综合征、囊性纤维化、HIV感染等，可导致鼻窦反复感染。后者多见于：①腺样体肥大：腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所，也是引起鼻阻塞直接导致鼻通气障碍、鼻分泌物滞留、纤毛活动减低的主要原因结论：©腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治

5、疗手段(Sakakura1992)©切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻(Mair1996②下呼吸道感染；③胃食管反流因素：反流的胃内容物呛入鼻腔可造成鼻窦的感染，Bothwell[6]对28例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划中加入抗反流治疗，其中25例避免了手术。      2.4窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素常见的影响OMC引流的解剖学异常重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲泡状中鼻甲筛甲气房额隐窝气化过度钩突尾端外移巨大钩突下鼻甲骨质肥大或高拱……….2.5儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病n变态反应性疾病为主要病因（22-80%）n免疫功能缺陷（IgG2、IgA、IgM

6、缺乏）n纤毛（不动）功能缺陷综合症n下呼吸道感染   发病机制  鼻窦炎的病因学常常是交互性的，即几种原因交织在一起，因此其病理机制也十分复杂。  随着近年来对鼻腔和鼻窦黏膜炎症研究的进展，对慢性鼻窦炎的病因学和分类有了更深层的认识Steinke[7]认为有四种主要的病理生理学机制：①感染性鼻窦炎：这类患者通常恶性循环。因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节，局部糖皮质激素对此发挥着极其重要的作用。对上呼吸道变态反应的有效控制还可降低下呼吸道疾病（如哮喘）的发病或减轻下呼吸道症状[5]。有自身免疫缺陷和HIV及纤毛不动综合征、囊性纤维化等，以免疫细胞显著增殖为主

7、要特征；②炎症性鼻窦炎：多由于病毒感染和变应性鼻炎及解剖学异常等原因造成窦口阻塞，导致窦腔气压改变并造成上皮损伤和黏膜腺体与杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎；③嗜酸细胞增生性鼻窦炎：这个概念是Ferguson[8]首次提出的，患者不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为白细胞介素生成过度。这个过程可以由IgE介导，也可以是非IgE介导的嗜酸细胞炎症；④变应性真菌性鼻窦炎：这是一种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染，由IgE和Th2类淋巴细胞介导的变应性炎症反应，这种鼻窦炎在儿童中少见。儿童鼻窦