学生小饭桌登记表

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1、学生小饭桌登记表名称开办人性别男年龄职业身份证号码联系电话加工场所地址房屋性质□租赁□住宅□其他加工场所面积就餐场所面积早餐人数学生来源午餐人数晚餐人数提交材料：1、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）2、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）3、从业人员有效健康合格证明4、食品安全管理制度5、设施设备登记表6、生活饮用水安全检测报告（或相关部门提供的自来水证明）保证申明开办人保证：本表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。开办人签字（盖章）：年月日诸城市食品药品监督管理局年月日注：每学期开

2、学前1周持本登记表到原登记机关重新办理序号名称数量位置备注1水池子6粗加工间、操作间、洗消间洗菜、洗肉、餐饮具冲、洗手2消毒柜3操作间、洗消间3保洁柜3操作间、洗消间4紫外线灯1备餐间5菜墩6粗加工间、操作间生、熟有标识6空调2餐厅7菜架2粗加工间、操作间毛菜架、净菜架8冰箱、冰柜3操作间生、熟有标识9温度计1操作间10通风排烟设施1烹饪间11工作衣帽每人两套食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日注：保证食品安全的规章

3、制度为：1、食品采购查验制度2、场所环境卫生管理制度3、设施设备卫生管理制度4、清洗消毒管理制度5、人员卫生管理制度6、人员培训管理制度7、加工操作管理制度8、投诉管理制度内容请根据自已实际情况制定，但不能出现《中华人民共和国食品卫生法》，因为已于2009年6月1日废止，现在施行的为《中华人民共和国食品安全法》如果是租赁房屋需提供房产证和租赁合同，没有房产证的提供房产证明，房产证明的格式如下（需盖相关街道建设委员会红章）：学生小饭桌登记表中的地址与房产证明中的地址与自来水证明中的地址三者要一致房产证明兹证明诸城市街（路）号，有房屋间，面积平方米，此房屋东至，西至，北至，南至，此房屋产

4、权归所有，属用房。特此证明。此证明仅限办理小饭桌备案使用。年月日自来水证明位于（位置）的（饭店名称）使用的是统一提供（安装）的自来水。特此证明盖章年月日（用自来水的餐饮单位提供证明格式）餐饮服务单位禁用亚硝酸盐承诺书我单位严格贯彻卫生部、国家食品药品监督管理局2012年第10号公告，绝不在日常生产经营中采购、贮存、使用亚硝酸盐（亚硝酸钠、亚硝酸钾）。严格执行《食品安全法》及其法律法规的规定，认真落实食品原料索证索票制度，尤其是食盐、味精、白糖等外观类似亚硝酸盐的食品，在采购、贮存、使用中加强进货查验制度。坚决不使用来源不明、无标识的食盐、味精、白糖。承诺单位（盖章）：负责人（签名）:

5、年月日