胆结石 王风军

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1、环县中医院病历记录姓名：科别：外科病案号006132入院志姓名：性别：男性年龄：43岁职业：农民民族：汉族籍贯：婚姻：已婚病史陈述者：本人入院日期：2011-3-4-3PM记录日期：2011-3-4-4PM发病节气：春风病史可靠程度：可靠家庭住址：主诉：间歇性右上腹胀痛1年。现病史：患者诉于入院前1年，进食脂类食物后常感恶心，纳差，腹胀、右上腹隐痛、呈放射性疼痛。疼痛能耐受，持续数分钟后可自行缓解，每遇进油腻或高脂饮食后易发作，发作时上腹部疼痛常向右肩部及后背放射，无呕吐及便血，疼痛也无规律性，曾多次自行以胃病购药治疗效果不佳，曾到环县人民医院经彩超检查示：胆囊结石(多发

2、)；故今日来我院诊治，门诊以“胆结石”收住。患者自发病以来，无寒颤发热及盗汗，无胸闷、黄疸及心悸等症状。精神及睡眠尚可，食欲减退，大小便正常。体重无明显增减。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史，否认外伤及其他手术史，无食物、药物过敏史。预防接种史不详，无输血及生物制品使用史。个人史：出生原籍，无异地久居史，未到过疫区及传染病区，无特殊嗜好及异常生活习惯，无精神创伤史。婚育史：20岁结婚，婚后育有2子1女，配偶及子女均健康。家族史：否认家族中无心脏病、糖尿病、肿瘤、高血压、血液病、精神病等疾病史及传染病史记载。望.闻.切诊：望色：正常面容，色泽偏白。望形

3、：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌淡红，苔薄白。脉象，脉细数。体格检查第页环县中医院病历记录姓名：科别：外科病案号006132T：36℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作，问答切题；淡红舌，薄白苔，脉细。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔约3毫米等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，

4、外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，鼻腔无异常分泌物流出，口唇红润，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈项无抵抗，两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸动度均等，语颤无增减，叩清音，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，律齐而规则，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部见专科情况。肛门及外生殖器拒查，脊柱四肢生理曲度存在无畸形，四肢关节活动自如。腹壁反射、膝腱反射等生理反射存在，克氏征、布氏征等病理反射未引出。专科情况：腹平软，未见腹壁静脉曲张

5、及蜘蛛痣，肝胆脾肋下未扪及，全腹未扪及异常包块，右上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，以莫非氏压痛为著，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。双肾叩痛阴性。辅助检查1.血常规：HGB:167g/L，RBC:4.68×1012/L，WBC:4.1×109/L，PLT:158×109/L。2.尿常规：尿胆原1+，余无异常。3.彩超提示：胆囊结石。4.生化检查：ALT；52.6Umol/l5.心电图：心电图基本正常。入院诊断：中医诊断：胆石肝胆气滞型西医诊断：胆囊结石第页环县中医院病历记录姓名：科别：外科病案号006132主治医师：刘琨2011-3-4-3PM首次病程记录患者王风军，男，现年4

6、3岁，系。主因：间歇性右上腹胀痛1年。门诊以“胆结石”于2011-3-4-3PM收住入院。患者诉于入院前1年，进食脂类食物后常感恶心，纳差，腹胀、右上腹账痛、呈放射性疼痛。疼痛能耐受，持续数分钟后可自行缓解，每遇进油腻或高脂饮食后易发作，发作时上腹部疼痛常向右肩部及后背放射，无呕吐及便血，疼痛也无规律性，曾多次自行以胃病购药治疗效果不佳，曾到环县人民医院经彩超检查示：胆囊结石(多发)；故今日来我院诊治，门诊以“胆结石”收住。患者自发病以来，无寒颤发热及盗汗，无胸闷、黄疸及心悸等症状。精神及睡眠尚可，食欲减退，大小便正常。体重无明显增减。入院查体：T：36℃P：80次/分R

7、：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作，问答切题；淡红舌，薄白苔，脉细。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔约3毫米等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，鼻腔无异常分泌物流出，口唇红润，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈项无抵抗，两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓两侧对称无畸形