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1、THANKYOU全科医师如何诊疗儿童疾病全科医学教研室施萍教授咳嗽对大多数儿科医生来说是一种非常熟悉的症状，占儿科主诉的30％左右。咳嗽是一种容易识别的症状，经常能引起父母的关注。咳嗽的病因多种多样，从一种很轻的疾病到威胁生命的疾病都可引起咳嗽。案例1王君18个月，体重11．5公斤，体温37．5℃．因咳嗽被母亲带来卫生院就诊。她说小儿的呼吸有问题，这是此次患病的初诊。问题：儿科医师诊疗程序？全科医师诊疗程序？儿童咳嗽一、概念和机理是各种潜在疾病的一种症状，它是由一种复杂的反射现象引起的，这种反射由咳嗽感受器引发并受脑干咳嗽中枢的调节。一般来说，咳嗽是反射性的，但有时可被随意地启动或压

2、抑。咳嗽感受器主要集中分布于气管后壁、隆突、大气道分叉处及咽部、喉、鼻旁窦、外耳道和胃可被热的、化学的、机械的或炎性的刺激所兴奋，随之而来的快速呼气（快速呼气可排出呼吸道分泌物）。二、鉴别诊断咳嗽对所有的年龄组而言最常见的病因是感觉和反应性的呼吸道疾病反应性的呼吸道疾病患者呼吸道反应性增高，支气管内膜慢性炎症明显，咳嗽反射感受器的阈值降低，对环境因素如冷空气、烟雾、灰尘、挥发性物质、某些药物产生反应，导致支气管痉挛而出现反复痉挛性、持续性咳嗽。以病毒和支原体引起的上感较为容易导致反应性的呼吸道疾病急性咳嗽的病因感染反应性的呼吸道疾病鼻窦炎刺激性过敏性异物吸入慢性咳嗽各年龄组常见病因婴

3、儿病毒、细菌、衣原体、结核、百日咳杆菌感染胃一食管反流解剖结构异常：包括心血管系统(如血管环等)，呼吸系统(如食管气管瘘、气管软化症等)，消化系统(贲门失弛缓症等)被动吸烟学龄前儿童感染：包括病毒性支气管炎、慢性鼻炎或鼻窦炎（要考虑是否存在鼻后滴漏综合征）、结核感染哮喘（尤其是咳嗽变异性哮喘）胃一食管反流异物吸入囊性纤维化被动吸烟特发性肺含铁血黄素沉着症学龄儿童哮喘（尤其是咳嗽变异性哮喘）感染：尤其是支原体感染、慢性鼻炎或鼻窦炎（要考虑是否存在鼻后滴漏综合征）、结核感染胃一食管反流化脓性肺部疾病：支气管扩张、囊性纤维化吸烟或被动吸烟习惯性（精神因素所致）任何年龄均可见真菌感染、纤毛不

4、动综合征、胸膜反应、心力衰竭、肺水肿、心包炎、肿瘤外耳道（耵聍）炎使用血管紧张素转换酶抑制剂嗜酸性粒细胞性支气管炎免疫缺陷状态—人免疫缺陷病毒（HIV）—免疫球蛋白缺乏（IgA、IgG）—吞噬细胞缺损—补体缺乏三、诊疗程序一般目标咳嗽的病因多种多样，从一种很轻的疾病到威胁生命的疾病都可引起咳嗽。因此，需要认真收集资料抓住主要矛盾,努力防止进行昂贵和长期的调查研究。全面了解病史并做体格检查，在评估病情中是最重要的步骤1全面了解病史并做体格检查，确定咳嗽的持续时间和严重性，查明咳嗽是否预示着有一非偶然的呼吸功能问题或有严重的潜在疾病存在步骤2根据分析得到的资料鉴别诊断，开始制定病灶的检查

5、和治疗方案步骤3如果咳嗽持续存在或涉及到非偶然的疾病时，应与儿科肺科专家进行会诊四、病史收集全科医师需要考虑如下问题：问题1：咳嗽是急性的还是慢性的?意义：若咳嗽持续时间长于30天，一般认为是慢性的。尽管存在非偶然性重叠，但鉴别诊断却可随咳嗽时间的长短而不同。问题2：儿童与成人相比，咳嗽问题有什么不同?意义：鉴别诊断根据不同的年龄而有相当大的变化问题3：有精神不振现象意义：排除囊性纤维化、免疫缺陷病问题4：最近有上呼吸道感染的病史吗?意义：要考虑连续的上呼吸道感染(儿童平均每年有6～8次，每年持续可达2周)，要考虑感染后的／刺激性的或鼻窦炎(上呼吸道感染中，有5％并发此症)问题5：与

6、咳嗽有关的症状意义：发热、流鼻涕说明有感染发热伴有寒战或夜间盗汗说明有结核生痰提示有支气管扩张或其他下呼吸道疾病头痛或面部浮肿应考虑鼻窦炎呼吸困难应怀疑有反应性呼吸道疾病问题6：咳嗽的性质意义：．咳嗽带痰提示下呼吸道感染，囊性纤维化／支气管扩张．干咳提示反应性呼吸道病，真菌感染．犬吠样咳嗽通常与急性咽喉炎有关·雁鸣样或刺耳的咳嗽是习惯性或精神性咳嗽的典型特征问题7：咳嗽的模式意义：季节性咳嗽提示过敏症夜间咳嗽提示反应性呼吸道疾病夜间／清晨咳嗽应考虑鼻窦炎问题8：有已知触发咳嗽的因素（如冷空气、灰尘、吸烟、上呼吸道感染）意义：考虑是否有刺激性、过敏性或反应性呼吸道疾病问题9：有特异性变

7、态反应的个人病史或家族史意义：考虑反应性呼吸道疾病问题10：有感染复发史意义：考虑免疫缺陷、囊性纤维化问题11：咳嗽与进食有关意义：考虑吸入，气管食管瘘问题12：有气管异物吸入发作史意义：虽然没有气管异物吸入发作史，也应考虑异物滞留。在这种情况下，随着异物沿呼吸道移动，咳嗽可以是阵发性的五、体格检查检查患儿的方法采用世界卫生组织开发推广的“儿童疾病综合管理”（2个月～5岁）方案进行（一）首先检查患儿有无一般危险体征对所有的患儿都要检查一般危险体征。有一般危