常见继发性高血压的诊治

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1、常见继发性高血压的诊治定义：高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。继发性高血压指的是某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占高血压5%。需要重视的原因：由于继发性高血压药物治疗效果差，若找到原因，消除原因可能治愈，避免终生服药。继发性高血压同样可以引起心脑肾等靶器官的损害，晚期才发现疗效差。对继发性高血压应做到：①首先应想到②早期诊断③正确的治疗④尽可能纠正病因以下线索提示有继发性高血压可能：严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化；突然发病；合并周围血管病的高血压引起高血压的常见原因慢性肾脏疾病和肾血管疾病睡眠呼吸暂停综合征原发

2、性醛固酮增多症甲状腺或甲状旁腺疾病先天性肾上腺皮质增多症肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤长期糖皮质激素治疗和库欣综合征糖尿病嗜铬细胞瘤女性避孕药性高血压主动脉缩窄代谢综合征药物相关性肾实质性高血压定义：肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。）诊断：应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐等，有助于了解肾小球及肾小管功能。控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义大量循证医学证据表

3、明，严格控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展，减少心脑血管并发症方面具有重要作用。降压达标是有效保护靶器官的基础。目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在130/80mmHg以下。如果尿蛋白≥1克/日时，则应该控制在125/75mmHg以下。为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制，常常需要3-4种降压药物联合应用。治疗CCB：长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识(2006)ACEI及ARB：Scr<3.0mg/dl(265umol/L）可以应用。用药2周观察利尿剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原

4、因。肾动脉狭窄最常见的原因为动脉粥样硬化（70％-90％）、其次为纤维肌性发育不良（18％）和多发性大动脉炎（10％），少见者为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤和腹部肿瘤压迫等，肾移植术后约10％的移植肾动脉发生狭窄。肾动脉狭窄（RAS）使肾血流量减少，激活RAAS，导致交感神经系统激活、水潴留、前列环素和一氧化氮水平降低，从而发生高血压。纤维肌性发育不良(fibromusculardysplasia,FMD)是一种累及动脉的非动脉粥样硬化性和非炎症性血管疾病，病理特点为血管壁的增生性纤维结构不良，造成血管的局限性狭窄，从而导致病变血管供应器官缺血，最常累及

5、肾动脉，其次是颈内动脉，亦可出现其他部位的病变，临床表现与病变血管的部位及病变程度相关，可从无症状到出现类似血管炎的系统受累的表现。有以下临床状况可考虑本病可能：突发的高血压尤其女性30岁以前（病因为纤维肌性发育不良）或男性50岁以后（病因动脉粥样硬化）进展性或难治性高血压腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，伴周围血管疾病，不能解释的或ACEI应用后的氮质血症，不能解释的低钾血症单侧肾缩小>1.5cm有动脉粥样硬化的易患因素辅助检查超声检查：敏感性及特异性均在80%以上核素检查：应用卡托普利后作肾图或肾动态扫描，敏感性及特异性可达70-98%以上CTA或MRA：

6、敏感性及特异性可90%以上肾动脉造影：诊断肾动脉狭窄的“金标准”CTAMRAThomasM.Carr,SaherS.Sabri,UlkuC.Turba,etal.Stentingforatheroscleroticrenalarterystenosis.TechVascInterventionalRad.2010；13:134-145药物治疗主要着眼于血压的控制所有合并高血压的RAS患者均可使用β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐，A级证据)对有单侧RAS的高血压患者，ACEI(Ⅰ类推荐，A级证据)、ARB(Ⅰ类推荐，B级证据)、CCB(Ⅰ类推荐，B级证据)均可使用。对R

7、AS患者使用ACEI和ARB要注意其肾功能的变化，如血肌酐上升幅度>20％，则需立即停药，停药后多可恢复。除控制血压外，服用阿司匹林、调脂药物、控制血糖、戒烟等可能有助于延缓RAS的进展及肾功能的保护。药物治疗介入治疗具有血流动力学意义（跨狭窄收缩期压差>20mmHg、平均压差>10mmHg）、狭窄程度>70％的RAS，应该积极采取血管重建、恢复血流的治疗。ACC/AHA指南推荐的血管重建的适应症：控制高血压：急进性（突然或持续的恶化）、恶性（伴靶器官损害）或顽固性（包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药物）高血压患者；单侧肾脏缩小的高血压患者；不

8、能耐受药物治疗的高血压患者。(Ⅱa类推荐，B级证据)