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1、人工膝关节置换术后康复与疼痛治疗山四医药杂志2007年4月第36卷第4期』！!旦人工膝关节置换术后康复与疼痛治疗山西医科大学第二医院(03o001)米坤龙河北省保定市第二中心医院韦民人工膝关节置换术(totalkneereplacementTKR)的目的在于解除患病膝关节疼痛，侨正患病膝关节畸形,改变患肢功能状态,解决患肢疼痛而卧床引发的并发症，从而提高患者生活质量•近年来随着医学科学的发展，人工膝关节表面置换术在临床上的应用也越来越多・TKR成了治疗晚期部分膝关节疾病的有效方法，能够达到减轻或解除疼痛，纠正畸
2、形，改善关节活动,提高生活质量的目的.但是如果只将手术成功寄托于手术技术上,而不进行康复训练,就不能达到手术应有的疗效•功能锻炼是改变患肢功能状态的关键，但比较痛苦，而疼痛却是影响绝大多数TKR术后患者功能锻炼正常进行的最重要的因素，所以必须加强对TKR术后康复训练过程中疼痛问题的重视，标本兼治，采取适当镇痛措施，减轻患者痛苦,促进患者早口康复.1TKR术后急性疼痛与康复1.1TKR术后急性疼痛对机体的影响术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经
3、历.TKR术后急性疼痛是术后短期内(3d)的主要症状,也是患者不舒适的最高程度，对患者病理生理的影响是多方面的•首先，手术后疼痛是组织急性损伤的结果，常常引起机体应激反应•一般来说，应激反应的程度取决于患者所经历的手术创伤大小.TKR手术创伤大，术后伴随的应激反应大，一些患者甚至发生应激性溃疡大出血等较为严重的术后并发症.另外，术后疼痛引起机体一系列反应，它造成的病理生理改变不但影响术后恢复,而且导致呼吸，泌尿及心血管等系统的并发症•不容忽视的是，TKR术后疼痛使手术部位的肌张力增高，不利于患者早期功能锻炼和下
4、床活动，影响机体的康复过程;同时疼痛刺激使大多数患者出现失眠，焦虑，这种心理因素延缓了患者术后的康复过程•总之,TKR术后急性疼痛既造成患者痛苦不安，乂影响各器官的牛理功能，还直接制约着TKR术后膝关节功能的正常恢复.1.2TKR术后有效镇痛促进康复TKR术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力.0前人们己将TKR术后镇痛视为提高患者安全性，促进患者早日康复的重要环节.TKR术后机体处于应激状态，有效的术后镇痛治疗可以减轻应激反应，减少并发症的发生，有利于患者术后早期康
5、复锻炼，促进患者早期康复.为了提高TKR术后患者的安全性和促进患者早日康复，临床医护人员有责任和义务为手术患者提供有效的术后镇痛治疗•所以，急性疼痛治疗理应成为TKR术后临床治疗和护理的重要组成部分，在临床实践中应该作为一项人工膝关节置换术后的常规治疗措施.I.3TKR术后常用镇痛方法1.3.1TKR术后临床应用的传统镇痛方法:包括肌肉注射镇痛药物(如布桂嗪，哌替旋等)，静脉滴注鸦片类镇痛药物，口服消炎镇痛药物.这些方法对TKR术后急性疼痛的缓解起到了很大作用.1.3.2静脉自控镇痛(PCA)和便膜外PCA镇痛
6、:患者PCA在一定程度上克服了口服和肌肉给药的弊端,减少了血药浓度波动和副作用，减少了患者对护理人员的依赖性及用药的滞后时间，提高了镇痛效果.133股神经阻滞术:股神经阻滞术联合闭孔神经阻滞是有效的镇痛方法，能收到明显的镇痛效果，常需反复，多次施行;临床上留置导管，连续注药,更为方便可行【1J.为了延长镇痛时间，常使用长效局麻药，如0.5%〜1%利多卡因,0.375%〜0.5%布比卡因，或两者混为1:1混合液，每次注入5〜10mL,每隔日或根据需要缩短间隔吋间进行股神经阻滞.1.3.4TKR术后罗毗卡因持续伤口
7、滴注:文献［2］报道指出0.2%罗毗卡因进行手术伤口滴注和持续浸润能够与其他镇痛措施一起发挥协同镇痛作用，可以有效控制TKR术后急性疼痛.2康复期疼痛问题与康复锻炼TKR术后康复期引起疼痛的原因是多方面的,主要包括:①患者手术后疼痛阈值下降，疼痛敏感性升高;②乎术伤口局部的炎症反应，炎性介质聚集,致痛因子浓度较高；③局部组织肿胀，压力增高，刺激痛觉神经末梢;④功能锻炼的机械刺激;⑤伤口内粘连组织局部牵拉不均衡,相对拉长过度，刺激痛觉神经纤维;⑥手术伤口局部神经纤维炎症反应，再生神经纤维对外界刺激的敏感性较高.由
8、于TKR术后康复训练十分关键，直接影响手术效果，而疼痛却是影响绝大多数TKR术后患者康复训练正常进行的最重要因素.因此必须标木兼治，合理消炎镇痛，促进康复锻炼改善患肢功能.2.1TKR术后关节功能恢复的问题:术后关节功能恢复的关键时期在术后2周以内，康复锻炼一般从术后第2天开始，不能延误•尽量争取在术后第1周内,最多不能超过第2周使膝关节屈曲至90•以上.因为第1周左右组织愈合过程中关
