配送企业申报材料

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1、附件3配送企业递交报名材料要求装订顺序材料名称材料要求标准格式1封面附表12企业法人授权书附表23企业基本情况表附表34独立法人的《企业法人营业执照》原件（核实后返还）和复印件上传5《医疗器械经营许可证》原件（核实后返还）和复印件上传62011年以来无不良记录的证明材料企业在所在省辖市药监部门药监局证明材料上传7计算机信息系统-企业出具加盖企业公章的承诺函上传8配送承诺函附表4（此页打印在企业报名资料封面的反面）附表1安徽省公立医疗机构医用耗材数据库申报配送企业1!资质材料配送企业名称（盖章）:附表2安徽省公立医疗机构医用耗材网

2、上集中交易企业法人授权书本授权书声明：注册于合肥市瑶海区铜陵路169号万和新城广场1—1306室（公討地址）的合肥久信廉医疗器械有限公罚（公司名称）的谈爱年总经理（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权费丽业务员（被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2014年度安徽省公立医疗机构医用耗材网上集屮交易活动屮报名、递交、确认配送企业资质证明文件、确定配送执行和售后服务，以木公司名义处理一切与Z有关的事务。木授权书于2014年11月12日签字生效,特此声明。法定代表人签字和盖章被授权人签字配送企业名称（盖章）附表3配送企业基本信

3、息情况表单位全称被授权人联系电话手机传真电话电子信箱营业执昭八、、（需上传）注册号注册地址注册资金发证机关发证日期经营范围经营许可证篇上厂许可证号注册地址发证机关发证日期仃效期经营范围说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。2、配送金业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。此页提供《法人营业执照》的复印件需与原件核实）（复印件请使用A4纸张）此页提供《医疗器械经营许可证》的复印件需与原件核实）（复印件请使用A4纸张）此页提供1、2011年来无不良记录证明材料（省辖市药

4、监部门证明）2计算机信息系统证明材料（加盖企业公章的承诺函）附表4：安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易配送承诺函我单位合肥久信康医疗器械有限公司（配送金业名称）是合法注册的医疗器械经营企业。根据本单位的配送和服务能力承诺对挂网采购的医疗器械，在确保质量的前提下，为安徽省公立医疗卫生机构承担配送工作。我单位与各挂网医疗器械生产商具体的医疗器械配送事宜，由双方另行订立协议确定。我方保证严格按照本次《安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易实施方案（试行）》（皖医改

5、2014]1号）及医疗机构的耍求，及时供货并提供全面、完善的服务，

6、同时承诺：一、保证备配送挂网的医疗器械，对所有有需求的医疗机构保质保量供货；二、按公布的挂网上目录所注明的产品名称、规格、型号、生产厂家和价格供应合格的医疗器械，不口行涨价和变更产品名称、规格、型号、生产厂家，并在网上进行交易；三、在规定时间内与医疗机构签订医疗器械购销合同，并严格履行购销合同;四、不论医疗机构路程远近及采购数量和金额多少，均保证配送。配送时间要求按相关文件执行。五、根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理操作，并保证网上采购所涉及信息与实际信息相一致。六、木承诺书自签署之日起开始生效，有效期限与安徽省公立

7、医疗机构医用耗材网上集中交易文件规定的采购期限一致。若交易期限延期，本承诺期限自动顺延到交易期限届满。特此承诺。法定代表人签字和盖章:配送企业名称（盖章）：期：2014年11月12日