类风湿性关节炎

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1、类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA)RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现:慢性、对称性、进行性多关节炎关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1%60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）概述尚不完全清楚（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子（二）遗传倾向流行病学调查显示有一

2、定的遗传倾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ病因机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体Th细胞活化分泌细胞因子等B细胞活化浆细胞分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物关节炎等炎症病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏关节外病变的病

3、理改变血管炎（vasculitis）病理80%患者35～50岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现关节表现晨僵(morningstiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性关节肿胀(swelling)关节畸形(jointdeformity)关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累颈痛、活

4、动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限1.类风湿结节(rheumatoidnodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统3.肺损害•肺间质病变•肺结节样改变•胸膜炎关节外

5、表现类风湿皮下结节4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少实验室和其他检查血常规(bloodroutine):轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)C反应蛋白(Creact

6、iveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5％的正常人出现低滴度的RF抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullina

7、tedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症关节滑液(synovialfluid)•正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多•正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(2000

8、～75000)×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检呈血管炎改变其他辅助检查关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出